產(chǎn)后出血早期預(yù)警和防范

作者：劉彩霞 莊艷艷 劉詩(shī)詩(shī)

來源：中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志

　　摘要：產(chǎn)后出血是導(dǎo)致我國(guó)產(chǎn)婦死亡的首位原因，早期診斷和及時(shí)救治是提高搶救成功率、降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)我國(guó)產(chǎn)后出血的診療現(xiàn)狀，建立長(zhǎng)效、規(guī)范、多學(xué)科聯(lián)合的產(chǎn)后出血防治培訓(xùn)體系，以期提高產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)產(chǎn)后出血診療的認(rèn)識(shí)。

　　關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血；出血量；培訓(xùn)中心；技能培訓(xùn)

　　產(chǎn)后出血（postpartumhemorrhage，PPH） 一直以來都是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，全世界每7min就有1名產(chǎn)婦因PPH死亡。在我國(guó)，PPH發(fā)生率約占分娩總數(shù)2%～3%，因PPH死亡的產(chǎn)婦占孕產(chǎn)婦總死亡率的25%，居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡首位；而在發(fā)達(dá)國(guó)家，PPH早已不是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因。由此可見，我國(guó)的孕產(chǎn)婦死亡率尤其是PPH導(dǎo)致的產(chǎn)婦死亡仍有進(jìn)一步下降的空間；而事實(shí)也證明，在我國(guó)由PPH所致的孕產(chǎn)婦死亡中，至少有一半是可避免或創(chuàng)造條件可避免的。因此，建立一套長(zhǎng)效、規(guī)范、多學(xué)科聯(lián)合的產(chǎn)后出血防治培訓(xùn)體系對(duì)提高產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)PPH處理水平，降低PPH產(chǎn)婦死亡率具有重要意義。

　　1、建立和規(guī)范我國(guó)PPH處理的培訓(xùn)體制《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》的出臺(tái)和逐漸推廣是我國(guó)PPH防治向著規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化邁進(jìn)的重要標(biāo)志。近年來，隨著產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)產(chǎn)后出血疾病的重視及循證醫(yī)學(xué)的逐漸發(fā)展，構(gòu)建完整、規(guī)范的培訓(xùn)體制并及時(shí)向基層單位推廣已成為迫切需要解決的問題。

　　1.1 產(chǎn)前培訓(xùn)預(yù)防產(chǎn)后出血至關(guān)重要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，積極控制產(chǎn)前高危因素能有效地降低產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)前高危因素主要包括：孕婦體重指數(shù)大于30、前次產(chǎn)后出血史、胎盤早剝、前置胎盤、多胎、巨大兒、子宮手術(shù)史、產(chǎn)前抗凝治療及孕期未接受正規(guī)產(chǎn)檢者。我們?cè)诩訌?qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)產(chǎn)后出血高危因素認(rèn)識(shí)的同時(shí)應(yīng)向孕產(chǎn)婦普及孕期正規(guī)產(chǎn)檢的重要性。另外，對(duì)第三產(chǎn)程積極處理亦可預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，其主要包括預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑，適度牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出。臨床中，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士（特別是基層醫(yī)院）對(duì)誘發(fā)產(chǎn)后出血的產(chǎn)時(shí)因素的深入認(rèn)識(shí)，使其具有正確處理產(chǎn)程和及時(shí)處理產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎盤滯留等誘發(fā)產(chǎn)后出血的因素的能力，進(jìn)而起到預(yù)防產(chǎn)后出血的作用。

　　1.2 客觀評(píng)估產(chǎn)后出血量是治療的基礎(chǔ)產(chǎn)后尤其是產(chǎn)后2h應(yīng)密切關(guān)注產(chǎn)婦失血量，若存在持續(xù)的出血，應(yīng)及時(shí)的尋找原因，并反復(fù)估算出血量。產(chǎn)后出血量的準(zhǔn)確評(píng)估是產(chǎn)后出血治療的基礎(chǔ)。WHO 產(chǎn)后出血指南顯示， 臨床估計(jì)和測(cè)量產(chǎn)后出血量常導(dǎo)致出血量被低估30%～50%，且失血量越多，估計(jì)越不準(zhǔn)確。目前，有報(bào)道采用“一次性產(chǎn)后出血收集測(cè)量袋”或“一次性計(jì)血量產(chǎn)婦紙”等來測(cè)量出血量，比較簡(jiǎn)便準(zhǔn)確，有待進(jìn)一步的普及。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)評(píng)估出血量間接指標(biāo)的檢測(cè)，如患者的生命體征、休克指數(shù)（心率/收縮壓）、血紅蛋白測(cè)值等，對(duì)進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)后出血情況有重要意義。

　　1.3 建立PPH的治療、搶救培訓(xùn)中心及體制

　　1.3.1 建立PPH實(shí)際操作模擬培訓(xùn)中心由區(qū)域性的行業(yè)領(lǐng)頭醫(yī)院首先建立PPH培訓(xùn)中心，其由中心管理人員和搶救小組組成（小組數(shù)目=產(chǎn)科病房數(shù)目，盡量保證每個(gè)病房1組）；每個(gè)小組由1名主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師管理并對(duì)組員進(jìn)行分工，組員包括1名資深主治醫(yī)師、2名住院醫(yī)師和1名助產(chǎn)士。培訓(xùn)中心管理人員需將WHO最新版PPH管理指南翻譯整理，組織中心所有搶救小組人員進(jìn)行統(tǒng)一學(xué)習(xí)并考核，考核以小組為單位進(jìn)行PPH病例實(shí)際操作；根據(jù)國(guó)內(nèi)外新近理論研究成果，及時(shí)更新PPH的理論及實(shí)踐規(guī)范；同時(shí)，負(fù)責(zé)將所在醫(yī)院PPH搶救病例進(jìn)行整理，組織中心成員每季度對(duì)所有病例進(jìn)行回顧分析。培訓(xùn)中心每年定期進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)院助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行定期培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)分為理論培訓(xùn)和技能培訓(xùn)兩部分。中心需將規(guī)范的產(chǎn)后出血的相關(guān)處理流程分發(fā)至每個(gè)醫(yī)院，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況協(xié)助其優(yōu)化PPH的理論規(guī)范及操作指南。

　　1.3.2 加強(qiáng)PPH治療、搶救的理論及技能培訓(xùn)

　　1.3.2.1 藥物預(yù)防產(chǎn)后出血的理論培訓(xùn)產(chǎn)后出血的主要原因是子宮收縮乏力，子宮收縮乏力的成功處理依靠產(chǎn)科醫(yī)生熟悉促進(jìn)宮縮藥物的藥理作用、使用劑量、給藥途徑和禁忌證。促進(jìn)子宮收縮最常用的藥物為縮宮素，WHO產(chǎn)后出血指南推薦：縮宮素應(yīng)作為治療產(chǎn)后出血的一線藥物，起始劑量為 1L液體加入20U 縮宮素稀釋后60滴/min靜脈滴入，若需后續(xù)治療可以相同劑量40滴/min靜脈滴入，縮宮素總量不超過60U。因?yàn)榭s宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大劑量反而效果不佳，可能出現(xiàn)副反應(yīng)。米索前列醇是前列醇E1衍生物，可以引起全子宮有力的收縮，若縮宮素治療無效或PPH高危產(chǎn)婦，可使用前列腺素制劑治療或預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血。另外，比較常用的前列腺素藥物還有卡前列素氨丁三醇，該藥可以引起子宮持續(xù)并有力的收縮，其副反應(yīng)輕微，偶爾有暫時(shí)性的惡心、嘔吐等。麥角新堿也比較常用，若與縮宮素共同使用可以起到互補(bǔ)作用。一旦診斷為產(chǎn)后出血，應(yīng)立即開始經(jīng)腹子宮按摩，經(jīng)陰道分娩者有時(shí)也可行雙手按壓子宮；宮腔填塞應(yīng)作為宮縮乏力性產(chǎn)后出血的緊急治療措施。

　　1.3.2.2 手術(shù)治療產(chǎn)后出血的理論培訓(xùn)外科保守治療：主要包括子宮壓迫縫合（B-Lynch縫合）和血管結(jié)扎治療（子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、盆腔血管結(jié)扎止血）。但目前兩種方法的治療效果和遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步研究。介入栓塞治療：栓塞目的是阻止子宮或產(chǎn)道的活動(dòng)性出血并預(yù)防再出血。Vedantham 等報(bào)道49例陰道分娩產(chǎn)后出血經(jīng)栓塞治療的成功率為100%，若栓塞成功患者則不需要進(jìn)一步手術(shù)治療。目前，介入治療可作為保守治療失敗患者優(yōu)先選擇的治療方案。當(dāng)然，這就需要醫(yī)院配有優(yōu)秀的介入科醫(yī)生，有嫻熟的技能，并且要建立快速有效的轉(zhuǎn)運(yùn)方案，使患者能夠以最短的時(shí)間從分娩室轉(zhuǎn)入介入手術(shù)室，從而能夠及時(shí)的栓塞血管達(dá)到治療效果。子宮切除術(shù)：當(dāng)上述方法無法糾正產(chǎn)后出血時(shí)，子宮切除術(shù)便成為可選擇的最終手段。但應(yīng)注意的是當(dāng)行子宮切除術(shù)時(shí)，患者已大量出血，多處于休克狀態(tài)，手術(shù)操作困難，解剖結(jié)構(gòu)不清。這時(shí)，產(chǎn)科醫(yī)生可能無力完成手術(shù)，需要婦科醫(yī)生的支持，產(chǎn)科醫(yī)生與婦科醫(yī)生的配合是必不可少的。

　　1.3.2.3 休克的搶救治療需要加強(qiáng)培訓(xùn)一線醫(yī)生與助產(chǎn)士搶救低血容量休克患者的能力，熟練掌握靜脈通道的建立、血容量恢復(fù)的基本藥物使用及心肺復(fù)蘇術(shù)的具體實(shí)施。

　　1.3.2.4 產(chǎn)后出血的技能培訓(xùn)基于PPH理論規(guī)范，針對(duì)引起PPH的常見病因，如宮縮乏力、DIC等急重癥，模擬PPH的診療、搶救現(xiàn)場(chǎng)。團(tuán)隊(duì)急救應(yīng)模擬真實(shí)的工作環(huán)境，模仿真實(shí)的現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間安排和搶救流程，使訓(xùn)練盡可能真實(shí)，使搶救組能熟知PPH搶救流程，并配以現(xiàn)場(chǎng)講解及經(jīng)驗(yàn)分享，將PPH治療流程向基層醫(yī)院推廣。同時(shí)可協(xié)助基層醫(yī)院產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科等醫(yī)護(hù)人員模擬PPH的診療、搶救現(xiàn)場(chǎng)，使每一名醫(yī)務(wù)人員更加明確自己在PPH病例的診療、搶救中的角色，進(jìn)而提高PPH病例的搶救成功率。

　　1.3.3 PPH的診療及搶救需要切實(shí)的多學(xué)科合作英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（RCOG）2011年修訂的產(chǎn)后出血預(yù)防和治療指南提出臨床處理產(chǎn)后出血“四管齊下”的救治原則，即聯(lián)絡(luò)人員、復(fù)蘇治療、監(jiān)測(cè)評(píng)估和控制出血同時(shí)進(jìn)行，其強(qiáng)調(diào)了PPH的診療需要團(tuán)隊(duì)合作，應(yīng)建立由產(chǎn)科、麻醉科、介入科、婦科、血庫(kù)、ICU等多學(xué)科組成的診療、搶救小組。各協(xié)作科室間設(shè)置搶救綠色通道，麻醉科協(xié)助進(jìn)行心肺復(fù)蘇、深靜脈置管和有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)等，確保生命體征平穩(wěn)；血庫(kù)優(yōu)先供給搶救病人所需紅細(xì)胞、血小板、凝血因子的需求；必要時(shí)需介入科協(xié)助行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或婦科醫(yī)師配合行子宮切除術(shù)。值得注意的是，在整個(gè)急救過程中，需由資深產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌，使得搶救可以順利有序進(jìn)行，成功挽救患者生命。

　　2、PPH診療培訓(xùn)體制在我國(guó)存在的問題

　　2.1 如何降低貧困地區(qū)PPH孕產(chǎn)婦死亡率針對(duì)性地進(jìn)一步加大貧困地區(qū)的產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)規(guī)范處理培訓(xùn)，致力于提高這些地區(qū)的住院分娩率和產(chǎn)科醫(yī)師處理PPH的臨床水平。在發(fā)生產(chǎn)后出血而所在醫(yī)院又可能無法處理的情況下，及時(shí)轉(zhuǎn)診或院際會(huì)診是有效降低產(chǎn)后出血死亡率的方式。為保證及時(shí)有效的轉(zhuǎn)診，仍需要基層產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)產(chǎn)后出血有較好的識(shí)別能力，掌握好患者轉(zhuǎn)診的指征，同時(shí)需要基層醫(yī)院具備較好的轉(zhuǎn)運(yùn)條件。如果患者無法耐受轉(zhuǎn)運(yùn)，可盡快聯(lián)系就近的上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。

　　2.2 如何進(jìn)一步推廣PPH的培訓(xùn)體制應(yīng)逐漸在各級(jí)基層醫(yī)院建立PPH培訓(xùn)中心，在PPH防治指南和處理流程的基礎(chǔ)上結(jié)合自身?xiàng)l件制定規(guī)范化的 PPH處理流程和轉(zhuǎn)診流程，做到搶救及時(shí)和轉(zhuǎn)診及時(shí)，將 PPH導(dǎo)致的危害降到最低�？傊�，規(guī)范我國(guó)PPH處理的培訓(xùn)體制有助于提升我國(guó)PPH的整體診療及搶救水平，降低醫(yī)療資源浪費(fèi)，切實(shí)提高PPH的有效診治率，最終降低我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率。

　　參考文獻(xiàn)：略