2019年6月25日下午，國(guó)家衛(wèi)健委召開(kāi)全國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)會(huì)議，發(fā)布《兒童腺病毒肺炎診療規(guī)范》。并下發(fā)通知，要求全國(guó)各地將腺病毒肺炎納入重點(diǎn)監(jiān)控的丙類傳染病之一。
腺病毒是什么？
腺病毒肺炎又是一個(gè)怎樣的病？
為什么會(huì)突然升級(jí)為重點(diǎn)防控的傳染��？
這個(gè)診療規(guī)范又有哪些重點(diǎn)內(nèi)容呢？
下面讓我們一起來(lái)解讀一下《兒童腺病毒肺炎診療規(guī)范》（2019版）的重點(diǎn)內(nèi)容。
1腺病毒肺炎是個(gè)新型的傳染病嗎？
不是。腺病毒在自然界其實(shí)早已經(jīng)存在，它是引起兒童呼吸道感染的常見(jiàn)的病毒之一。
它是一種雙鏈的DNA病毒。1953 年由 Rowe 等首次發(fā)現(xiàn)。目前已發(fā)現(xiàn)至少 90 個(gè)基因型，分為 A-G 共 7 個(gè)亞屬。
腺病毒感染可引起多種疾病，包括肺炎、支氣管炎、膀胱炎、眼結(jié)膜炎、胃腸道疾病及腦炎等。與呼吸道感染相關(guān)的病毒主要有B亞屬（3、7、11、14、16、21等型），還有C亞屬和E亞屬。
腺病毒肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的 4%~10% ，重癥肺炎以 3 型及 7 型多見(jiàn)，7B 型是 2019 年我國(guó)南方發(fā)病地區(qū)主要流行株。
2為什么要重視腺病毒肺炎的防控？
腺病毒肺炎是兒童社區(qū)獲得性肺炎中較為嚴(yán)重的類型之一，部分患兒癥狀重，肺外并發(fā)癥多，病死率高。重癥病例易遺留慢性氣道和肺疾病，是目前造成嬰幼兒肺炎死亡和致殘的重要原因之一。
為了加強(qiáng)醫(yī)療救治和臨床管理，提高重癥病例救治能力和規(guī)范化診療水平，國(guó)家衛(wèi)健委和中醫(yī)藥局組織多學(xué)科專家，針對(duì)腺病毒肺炎制定了本診療規(guī)范。
3腺病毒肺炎是如何傳播的？
易感者接觸到腺病毒后，潛伏期一般為2~21天，平均為3~8天，潛伏期末至發(fā)病急性期傳染性最強(qiáng)。
傳染源為有癥狀的感染者和無(wú)癥狀的隱性感染者。
傳播途徑有三種：
1）飛沫傳播：是呼吸道感染腺病毒的主要傳播方式；
2) 接觸傳播：手接觸被腺病毒污染的物體或表面后，未經(jīng)洗手而觸摸口、鼻或眼睛；
3) 糞口傳播：接觸腺病毒感染者的糞便。
4 哪些人是腺病毒肺炎的好發(fā)人群？
腺病毒肺炎最常發(fā)生于 6 個(gè)月至 5 歲，尤其是 2 歲以下兒童。
患慢性基礎(chǔ)疾病和免疫功能受損者（如器官移植、HIV 感染、原發(fā)性免疫缺陷等）更易發(fā)生重癥。
5腺病毒對(duì)人體的致病機(jī)制是什么？
目前認(rèn)為發(fā)病與腺病毒本身和誘發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)有關(guān)，可引起的肺部和全身炎癥反應(yīng)。這些炎癥反應(yīng)較其他呼吸道病毒更重，可發(fā)展為多臟器功能衰竭。
腺病毒和炎性介質(zhì)可引起支氣管和細(xì)支氣管黏膜水腫、充血、壞死脫落、壞死物阻塞管腔；同時(shí)引起黏液分泌增加，阻塞管腔。支氣管和細(xì)支氣管周?chē)约肮鼙�、肺泡壁、肺泡間隔和肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。嚴(yán)重者可破壞彈力纖維、軟骨和平滑肌，使氣道失去正常結(jié)構(gòu)。最后造成肺部氧氣和二氧化碳交換障礙，形成低氧血癥和呼吸衰竭。
6 腺病毒肺炎有哪些臨床表現(xiàn)？
起病急，出現(xiàn) 39℃以上的高熱，可伴有咳嗽、喘息，輕癥一般在7~11天體溫恢復(fù)正常，其他癥狀也隨之消失。
重癥患兒，高熱可持續(xù)2~4周，以稽留熱多見(jiàn)，也有不規(guī)則熱型，一些患兒最高體溫超過(guò) 40℃。
呼吸困難多始于病后3~5天，伴全身中毒癥狀，精神萎靡或者煩躁、易激惹，甚至抽搐。部分患兒有腹瀉、嘔吐，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹。少數(shù)患兒有結(jié)膜充血、扁桃體有分泌物。
體格檢查肺部細(xì)濕啰音多于3天后出現(xiàn)，可伴有哮鳴音。重癥患兒一般情況差，面色蒼白或發(fā)灰，精神萎靡或者煩躁，容易激惹，呼吸增快或困難，口唇發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)，三凹征明顯，心率增快，可有心音低鈍，肝臟腫大，意識(shí)障礙和肌張力增高。
7腺病毒肺炎常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些？
1）呼吸衰竭：
表現(xiàn)為氣促、鼻翼扇動(dòng)、三凹征、喘憋及口唇發(fā)紺，血氧飽和度（SpO2）＜90%，動(dòng)脈氧分壓（PaO2）＜60mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）＞50mmHg。
2）呼吸窘迫綜合征：
以頑固性低氧血癥為特征，缺氧癥狀用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧等常規(guī)氧療方法無(wú)法緩解；影像學(xué)為雙肺彌漫性滲出，肺部有細(xì)濕啰音；血?dú)夥治鲈缙诙酁椴煌潭鹊牡脱跹Y和呼吸性堿中毒，隨著病情加重，PaO2/FiO2進(jìn)行性下降，由于 ARDS 晚期無(wú)效腔通氣增加，出現(xiàn) CO2 潴留， 表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。
3）縱隔氣腫或皮下積氣：
易發(fā)生于黏液栓形成塑型以及壞死物阻塞氣道的患兒或合并哮喘的患兒，呼吸困難加重或存在頑固性低氧血癥者應(yīng)考慮。
4）胃腸功能障礙：
可出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)中毒性 腸麻痹和胃腸衰竭�？刹l(fā)消化道出血，出血量一般不大。
5）中毒性腦病或腦炎：
表現(xiàn)為一般情況差，精神萎靡，或嗜睡、易激惹，有時(shí)煩躁與萎靡相交替，重者出現(xiàn)驚厥及昏迷。
6）膿毒癥：
腺病毒可引起病毒性膿毒癥，除引起肺部嚴(yán)重感染和損傷外，還可引起肺外器官損傷和功能障礙。當(dāng)循環(huán)、 神經(jīng)、血液、消化等肺外系統(tǒng)功能障礙時(shí)需考慮合并膿毒癥的可能，病死率可顯著增加。
7）噬血細(xì)胞綜合征：
患兒多于高熱7~10天后出現(xiàn)外周血二系或三系細(xì)胞減少，可伴有脾腫大，血清鐵蛋白升高≥500μg/L，骨髓、脾或淋巴結(jié)活檢可見(jiàn)噬血細(xì)胞現(xiàn)象，NK 細(xì)胞活性降低或缺乏，高甘油三酯（TG）血癥（TG≥3.0nmol/L）和/或低纖維蛋白原血癥（纖維蛋白原≤1.5g/L）及血漿可溶性 CD25（可溶性IL-2 受體）≥2400U/ml 等 8 條診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任意 5 條。
但需注意與骨髓抑制及肝功能損傷等所致表現(xiàn)相鑒別。
8實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些異常？
1）血常規(guī)：白細(xì)胞可正常、升高或下降。
2）C 反應(yīng)蛋白（CRP）：可正常或升高，3 型腺病毒感染兒童的血清CRP水平較其他型更高。
3）降鈣素原（PCT）：重癥患兒 PCT 可＞0.5mg/ml。
4）其他：7 型腺病毒感染易出現(xiàn)貧血、血小板減少和肝腎功能受損。合并心肌損傷者肌酸磷酸激酶同工酶、肌鈣蛋白或肌 紅蛋白升高，危重患兒更明顯。
一般輕型腺病毒肺炎的炎癥反應(yīng)不突出，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正�；蚪档�，以淋巴細(xì)胞分類為主，CRP 正常。
而重癥腺病毒肺炎的炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，在病程中常見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高并以中性粒細(xì)胞為主，CRP 和 PCT 升高，但起病初期 3 天內(nèi)，一般白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP 正常，而 PCT 可升高。
9病原學(xué)檢測(cè)有哪些方法？
1）病毒分離和血清學(xué)鑒定：傳統(tǒng)的病毒分離和血清分型方法雖是診斷腺病毒的金標(biāo)準(zhǔn)，但不適于臨床早期診斷。
2）抗原檢測(cè)：針對(duì)腺病毒衣殼六鄰體抗原進(jìn)行檢測(cè)，多采用免疫熒光方法，標(biāo)本為鼻咽抽吸物、鼻咽拭子、痰液及肺 泡灌洗液，發(fā)病3~5天內(nèi)檢出率最高，重癥病例2~3周仍可陽(yáng)性。
3）PCR 檢測(cè)：比傳統(tǒng)的病毒培養(yǎng)和病毒抗原檢測(cè)敏感性更高，標(biāo)本為鼻咽拭子或痰液、支氣管肺泡灌洗液等。實(shí)時(shí)定量 PCR 可對(duì)病毒進(jìn)行定量分析，幫助預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度。
4）其他方法：宏基因測(cè)序在診斷腺病毒感染以及分型方面具有優(yōu)勢(shì)，但價(jià)格昂貴，結(jié)果需要專業(yè)人員判定，不推薦常規(guī)開(kāi)展。該方法主要用于特殊人群如合并基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷病、其他方法檢測(cè)陰性或病情危重以及混合感染需盡早明確病原的患兒，結(jié)果判斷必須結(jié)合臨床。
10腺病毒肺炎的影像學(xué)特征有哪些？
1）胸部 X 線表現(xiàn)：
早期兩肺紋理增多、毛糙，雙肺中內(nèi)帶明顯，于病程3~7天出現(xiàn)片狀影，以小片狀融合多見(jiàn)，進(jìn)一步進(jìn)展可表現(xiàn)為大片病變。肺門(mén)致密增寬，多為雙側(cè)或以肺實(shí)變側(cè)較重。部分患兒合并胸腔積液、氣胸、縱膈氣腫和皮下氣腫。少數(shù)心影輕度增大。
2）胸部 CT 表現(xiàn)：
由于胸部 CT 分辨率高，對(duì)病變的發(fā)現(xiàn)、性質(zhì)、部位、大小等識(shí)別方面明顯優(yōu)于普通 X 線攝片，為診斷、病情評(píng)估及判斷預(yù)后的主要手段。當(dāng)胸部 X 線改變與呼吸困難等表現(xiàn)不平行時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)行 CT 檢查。
以肺氣腫和多肺葉受累的肺實(shí)變?yōu)橹饕卣�，急性期肺�?shí)變多以雙肺團(tuán)簇狀影為主， 向心性分布，實(shí)變密度較高，多數(shù)實(shí)變影中可見(jiàn)支氣管充氣征， 增強(qiáng)后強(qiáng)化較均勻。部分患兒以肺不張為主，也有一些患兒主要表現(xiàn)為大、小氣道的炎癥，包括充氣不均勻、 磨玻璃影、馬賽克征、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征、支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張、支氣管分支增多等�？珊喜庑�、縱膈氣腫和皮下氣腫。
11如確認(rèn)腺病毒肺炎的診斷？
根據(jù)流行病學(xué)史、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)以及腺病毒病原學(xué)進(jìn)行診斷。強(qiáng)調(diào)在病原學(xué)診斷之前根據(jù)臨床表現(xiàn)對(duì)本病進(jìn)行早期識(shí)別，并及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，采取隔離措施以及恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療。
若當(dāng)?shù)赜邢俨《靖腥静±?/b>，高熱持續(xù)3天以上、面色蒼白、精神反應(yīng)差、肺部有啰音、心率增快，應(yīng)當(dāng)高度警惕本病的可能，盡早行病原學(xué)檢查，以早期診斷。
12重癥病例如何早期識(shí)別？
根據(jù)臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查，早期識(shí)別或預(yù)測(cè)重癥病例。
臨床合并基礎(chǔ)疾病包括慢性心肺疾病、移植后或免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)發(fā)育障礙和肌肉病變等患兒；早產(chǎn)兒及小于 3 個(gè)月以下嬰幼兒；高熱3~5天以上，伴有精神萎靡、面色發(fā)灰、肝臟明顯腫大、低氧血癥；持續(xù)喘息；雙肺密集濕性啰音和哮鳴音。
影像學(xué)表現(xiàn)，肺部陰影進(jìn)展迅速，雙肺多灶實(shí)變；雙肺以細(xì)支氣管炎為主，伴或不伴肺不張；有大葉肺不張或氣腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞明顯升高或降低，血小板下降，中度以下貧血，CRP 和 PCT 明顯升高，白蛋白降低，鐵蛋白和乳酸脫氫酶明顯升高。
對(duì)一些重癥病例，可能會(huì)發(fā)生塑型支氣管炎和閉塞性支氣管炎/細(xì)支氣管炎，需要早期識(shí)別（詳見(jiàn)原文）。
13腺病毒肺炎與哪些疾病需要鑒別診斷？
1）細(xì)菌性肺炎：
喘息少見(jiàn)，影像學(xué)多合并胸膜積液和膿胸，一般病初 3 天內(nèi)外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯升高，血、胸水和痰液細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性。
2）肺炎支原體肺炎：
年齡多在 3 歲以上，一般無(wú)面色差、精神萎靡和肝腫大表現(xiàn)，多無(wú)雙肺啰音，病初 PCT 常不升高。
14腺病毒肺炎的治療原則有哪些？
1）一般治療同兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）；
2）輕癥病人多呈自限性，避免過(guò)度治療。
3）重癥患兒需掌握廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡檢查、機(jī)械通氣等的應(yīng)用指征和時(shí)機(jī)，體外膜肺（ECMO）和血液凈化的治療更需嚴(yán)格把控；
4）治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)密切評(píng)估病情變化，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作及時(shí)調(diào)整治療方案；
5）重癥患兒治療關(guān)鍵：保持氣道 通暢、適當(dāng)氧療、抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)、保護(hù)臟器功能、及時(shí)治療嗜血細(xì)胞綜合征；
6）嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施和院感防控措施，避免交叉感染。
15腺病毒肺炎的治療要點(diǎn)有哪些？
1）評(píng)估病情：
治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)及時(shí)識(shí)別重癥病例和易發(fā)生閉塞性細(xì)支氣管炎病例，必須密切動(dòng)態(tài)觀察病情變化。對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的重癥腺病毒肺炎患兒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施，監(jiān)測(cè)各重要臟器功能變化，如意識(shí)狀況、肺部通氣氧合變化、肝腎、胃腸功能和循環(huán)狀態(tài)，注意出入量平衡。
2）隔離：
對(duì)于腺病毒肺炎患兒，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期隔離，避免交叉感染。
3）臟器功能支持：
如出現(xiàn)循環(huán)功能障礙，制定合理的 液體復(fù)蘇和循環(huán)支持方案；合并急診腎損傷者應(yīng)當(dāng)及時(shí)行持續(xù) 血液凈化；注意液體管理，避免容量不足和液體過(guò)負(fù)荷；早期 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；注意腦功能監(jiān)測(cè)，有顱高壓和驚厥患兒，需及時(shí)對(duì)癥處理。
4）抗病毒治療：
目前不推薦利巴韋林、阿昔洛韋、更昔洛韋使用。西多福韋（Cidofovir, CDV）通過(guò)抑制病毒的 DNA 聚合酶，使病毒 DNA 失去穩(wěn)定性，抑制病毒的復(fù)制，針對(duì)免疫低下兒童的腺病毒肺炎有個(gè)案報(bào)道，但其療效和安全性尚未確定。
5）氧療和呼吸支持：
同兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）。提到高流量鼻導(dǎo)管通氣和高頻振蕩通氣（詳見(jiàn)原文）。
■ 免疫調(diào)節(jié)治療有哪些方法？1）靜脈用丙種球蛋白(IVIG)�？赏ㄟ^(guò)抑制和中和炎癥因子， 中和病毒，提高機(jī)體 IgG 功能等發(fā)揮作用，對(duì)于重癥腺病毒肺炎，推薦 1.0g/（kg·d），連用 2 天。
2）糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素可增加排毒時(shí)間，延長(zhǎng)病毒血期，引起混合感染，臨床上需要嚴(yán)格掌握指征，慎重選擇�？捎糜谝韵虑闆r：（1）中毒癥狀明顯、有腦炎或腦病、噬血細(xì)胞綜合征等并發(fā)癥；（2）膿毒癥；（3）有持續(xù)喘息，影像學(xué)以細(xì)支氣管炎為主。
多選擇甲潑尼龍1~2mg/（kg/d）或等量氫化可的松，靜脈注射。對(duì)危重癥或者炎癥反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，可酌情增加 劑量，但需權(quán)衡利弊，若不能除外混合感染，尤其是真菌、結(jié)核感染，需要在充分抗感染的前提下應(yīng)用。一般短療程使用為宜。
■ 支氣管鏡的運(yùn)用能直接鏡下觀察病變、獲取肺泡灌洗液進(jìn)行病原檢測(cè)，也可通過(guò)支氣管鏡進(jìn)行鉗夾壞死組織和/或刷取、灌洗黏液栓，以暢通氣道。
因重癥腺病毒肺炎患兒病情重，一般情況和臟器功能差，并存在一定程度的氣道阻塞，對(duì)支氣管鏡操作的耐受性差，加之不恰當(dāng)?shù)墓嘞春豌Q夾治療可加重病情，故并不適于所有患兒以及病程的任何時(shí)間段，應(yīng)當(dāng)慎重選擇患兒和恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)，規(guī)范操作。（支纖鏡應(yīng)用指征詳見(jiàn)原文）
■ 關(guān)于抗菌素的使用腺病毒肺炎可以混合感染病毒、細(xì)菌、支原體、真菌等，加重病情，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，更易導(dǎo)致后遺癥。
混合感染多發(fā)生在7天以后，發(fā)病初期不推薦使用高級(jí)廣譜抗生素，這不僅對(duì)原發(fā)病治療無(wú)益，且容易繼發(fā)后期混合感染， 尤其是耐藥細(xì)菌和侵襲性真菌感染，加重治療難度并影響預(yù)后。
應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、CRP 和 PCT 等。根據(jù)繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染的種類和藥敏試驗(yàn)，合理選用抗菌素。
■ 抗凝治療對(duì)于高熱、影像提示大葉實(shí)變、D-二聚體明顯升高，有栓塞危險(xiǎn)或已發(fā)生栓塞者，需給予抗凝治療，應(yīng)用低分子肝素80-100IU/kg/次，每12~24小時(shí) 1 次，皮下注射。
高熱、脫水、限制液量以及激素的使用等可導(dǎo)致患兒血液粘滯度進(jìn)一步增加，栓塞風(fēng)險(xiǎn)增高。病程中應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測(cè)血小板及 D-二聚體。
■ 氣胸或縱隔、皮下氣腫的處理病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)引流減壓。
■ 血液凈化治療
腺病毒肺炎合并急性腎損傷時(shí)可行持續(xù)血液凈化治療，其他指征包括：難治性液體超負(fù)荷，重度高鉀血癥（血漿鉀濃度＞6.5mmol/L）或鉀水平快速升高，重度代謝性酸中毒（PH＜7.1）。
治療模式可采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）或連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）等。腺病毒肺炎合并急性肝衰竭或噬血細(xì)胞綜合征時(shí)可行血漿置換治療。
■ 體外膜肺（ECMO）
重癥肺炎經(jīng)機(jī)械通氣和/或其他搶救治療（一氧化氮吸入、俯臥位等）無(wú)改善，可考慮 ECMO 治療。
如心功能尚好，選用靜脈-靜脈 ECMO；如同時(shí)合并心功能不全，應(yīng)當(dāng)選擇靜脈-動(dòng)脈ECMO。盡量在機(jī)械通氣后 10 天內(nèi)實(shí)施。
■ 噬血細(xì)胞綜合征處理
以綜合治療為主，可加用激素、必要時(shí)采取血漿置換，用依托泊苷（VP16）方案化療。
■ 中醫(yī)藥治療
本診療規(guī)范結(jié)尾部分也有大量篇幅介紹了辨證使用中醫(yī)藥的內(nèi)容。中藥可以作為腺病毒肺炎治療中的輔助措施之一（詳見(jiàn)原文）。
想看《兒童腺病毒肺炎診療規(guī)范》(2019 年版)更多詳細(xì)內(nèi)容？直接戳下方“
閱讀原文”！
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界兒科頻道
本文作者：浙江省人民醫(yī)院兒科主任醫(yī)師 朱海嶠
責(zé)任榮
版權(quán)申明
本文原創(chuàng) 如需轉(zhuǎn)載請(qǐng)聯(lián)系授權(quán)
- End -
來(lái)源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道
