在全球約3000種蛇中，僅有大約全球的15%和全美的20%的蛇對人有危險(xiǎn)性，危險(xiǎn)來源于毒液或有毒性的唾液樣分泌物。除阿拉斯加、緬因州和夏威夷外，美國各州至少有一種本地毒蛇。幾乎均為響尾蛇類毒蛇（也因其頭部存在凹陷狀的熱敏器官而叫蝮蛇）：響尾蛇、銅頭蛇、棉口蛇（水嗜魚蛇）毒物學(xué)中心報(bào)告美國的咬螫傷病例數(shù)每年超過6萬，約100人死亡。 每年有45,000例為蛇咬傷病例（其中7000～8000例為毒蛇咬傷，約5例死亡）。
蛇咬傷中大多數(shù)傷者和幾乎所有死亡者均由響尾蛇所致。其次為銅頭蛇及棉口蛇。銀環(huán)蛇（眼鏡蛇類）和一些進(jìn)口蛇類（被動(dòng)物園、學(xué)校、養(yǎng)蛇場、業(yè)余和職業(yè)養(yǎng)蛇者所收養(yǎng)的蛇）引起的咬傷<約占1%。多數(shù)被咬者為17～27歲的男青年，其中50%為醉酒者和故意玩�；蚣と巧吆笏�。蛇咬傷以上肢為最多見。其中美國每年有5或6人死亡。 死亡的危險(xiǎn)因素包括高和低齡，處理圈養(yǎng)的蛇（而非野外遭遇），延誤治療和治療不當(dāng)。
蛇咬傷的癥狀和體征：根據(jù)《
默沙東診療手冊app》的表述，無論是被毒蛇或無毒蛇咬傷，都會(huì)引起恐懼，伴有自主神經(jīng)癥狀（如，惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、腹瀉和出汗），難以從中識別是否為毒液螫入的全身表現(xiàn)。
無毒蛇咬傷僅有局部癥狀和體征，一般是疼痛和在咬傷部位有2～4排蛇上頜的咬痕。蛇毒螫入后，依據(jù)中毒程度和毒蛇種類不同出現(xiàn)局部、全身、或合并表現(xiàn)。也可能出現(xiàn) 過敏反應(yīng)，特別見于有過敏史的耍蛇人。蝮蛇：約25%的蝮蛇咬傷為無毒的（蛇毒未釋放），無全身癥狀和體征。局部特征包括≥1個(gè)毒牙牙印或咬痕。若有蛇毒螫入，一般在30～60分鐘內(nèi)在咬傷部位及鄰近組織出現(xiàn)水腫和紅斑。傷口有滲出提示蛇毒螯入。水腫進(jìn)展迅速并在數(shù)小時(shí)內(nèi)累及整個(gè)肢體�？沙霈F(xiàn)局部淋巴管炎和淋巴結(jié)腫大觸痛，咬傷部位皮溫升高。在 中度至重度蛇毒中毒者中，瘀斑較為普遍，在咬傷后3～6小時(shí)出現(xiàn)于咬傷部位及其周圍。咬傷后瘀斑最嚴(yán)重
東部和西部的菱形蛇、棉口蛇、草原，太平洋和林區(qū)響尾蛇。咬傷周圍皮膚可出現(xiàn)張力增大、變色。 咬傷處通常在8小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)漿液性大皰、出血或合并出現(xiàn)。北美響尾蛇咬傷所致的水腫可以很嚴(yán)重但一般僅局限于皮膚和皮下組織，毒液注入即便多也很少有筋膜下水腫，或筋膜 間隔綜合征（筋膜間隔壓力≥30mmHg1小時(shí)以上或在舒張壓以下30mmHg范圍內(nèi)）。響尾蛇注毒后周圍組織壞死較多見。大多數(shù)毒液對軟組織的影響在2至4天內(nèi)達(dá)到最大。
瘀斑不常見于銅頭蛇和莫哈韋響尾蛇咬傷。咬傷的全身癥狀包括惡心、嘔吐、出汗、焦慮、意識障礙、自發(fā)性出血、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、感覺異常、低血壓和休克。部分響尾蛇咬傷者口腔可出現(xiàn)橡膠味、薄荷味和金屬味。大多數(shù)北美蝮蛇咬傷引起輕微神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)異常，包括全身虛弱、感覺異常和自發(fā)性肌束顫動(dòng)，有些病人也有精神狀態(tài)改變。莫哈韋蛇和東方菱背響尾蛇可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能異常，包括呼吸抑制。過敏者會(huì)迅速出現(xiàn)全身表現(xiàn)。
響尾蛇蛇毒螫入可引起不同的凝血功能異常，包括血小板減少、凝血酶原時(shí)間延長（PT，按國際正常化比率測定）、活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）延長、低纖維蛋白原血癥和纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，上述變化也可共同存在，呈彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）樣綜合征。血小板減少通常為首發(fā)表現(xiàn)，可不伴其他癥狀，或在凝血障礙情況下引起自發(fā)性出血。凝血障礙典型表現(xiàn)為咬傷部位、靜脈穿刺處或黏膜表面出血，也可有鼻出血，齒齦出血，嘔血、便血、血尿，或兼而有之。紅細(xì)胞壓積（Hct）升高是早期繼發(fā)于水腫和血液濃縮后出現(xiàn)的表現(xiàn)。之后，紅細(xì)胞壓積會(huì)因?yàn)檠a(bǔ)液與DIC樣綜合征引起的失血而下降。嚴(yán)重病例中溶血可使血細(xì)胞比容迅速下降。
銀環(huán)蛇：疼痛和腫脹可能很輕或不明顯，癥狀通常很短暫。這種蛇的咬傷時(shí)缺乏局部癥狀體征，會(huì)使人誤認(rèn)為是無毒咬傷，使傷者和醫(yī)生產(chǎn)生沒有危險(xiǎn)的錯(cuò)覺。
被咬肢體無力可在數(shù)小時(shí)內(nèi)變得明顯。 全身神經(jīng)肌肉癥狀可延遲至12小時(shí)出現(xiàn)，包括虛弱和嗜睡、感覺變化（包括欣快感和嗜睡）；腦神經(jīng)麻痹則出現(xiàn)上瞼下垂、復(fù)視、視力模糊、發(fā)聲障礙和吞咽困難，還可有多涎、肌肉搐搦、呼吸窘迫和衰竭。神經(jīng)毒性一旦出現(xiàn)，很難逆轉(zhuǎn)，癥狀可持續(xù)3～6日。如不治療患者會(huì)死于呼吸衰竭。
治療蛇咬傷：急救、支持治療、注射抗蛇毒血清、傷口處理、常規(guī)處理。在患者被送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)之前，就應(yīng)該立即治療毒蛇咬傷。
野外場合的處置：應(yīng)讓傷者遠(yuǎn)離蛇的攻擊范圍。讓傷者避免用力，不要緊張，予保暖，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。受傷肢體應(yīng)寬松包扎，固定于功能位，并保持位于心臟水平位置。脫去患者所有的戒指、手表和緊身衣物。 加壓固定以延緩毒液被全身吸收（如，用紗布或其他織物繃帶包扎肢體），這樣的做法適用于銀環(huán)蛇咬傷，此方法在美國并不建議，因該地發(fā)生的蛇咬傷多數(shù)來自蝮蛇。加壓固定法可能會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈供血不足和組織壞死。
一線救助人員應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)保持氣道通暢并進(jìn)行呼吸支持，給氧，在未受傷肢體建立靜脈通路。 其他院前干預(yù)措施（如用止血帶、局部處理、任何形式有創(chuàng)或無創(chuàng)的傷口吸引、冷凍療法和電休克）未被證明有效，甚至可能有害和耽誤治療。但對已放置的止血帶，除非有嚴(yán)重肢體缺血，應(yīng)保留至將傷者送至醫(yī)院，并排除螫入毒液以及開始針對性治療為止。
系列評估及測試：應(yīng)在急診室開始。每15-30分鐘用記號筆標(biāo)記局部水腫的邊界可以幫助臨床醫(yī)生評估局部毒液滲入的進(jìn)展。肢體周長也應(yīng)在到達(dá)醫(yī)院時(shí)測量，并定期隨訪直到局部腫脹不再進(jìn)展。除蝮蛇之外的所有蛇咬傷都需要:基礎(chǔ)全血細(xì)胞水平（包括血小板）、凝血功能（如凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原）、測定纖維降解產(chǎn)物、尿液分析、測量血清電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐。
對于中度和重度中毒，患者需要定血型和交叉配血，進(jìn)行心電圖，胸部X光，和CK測試。依據(jù)患者的狀態(tài)隨訪檢查，往往前12小時(shí)每4小時(shí)一次，然后每天一次。治療銀環(huán)蛇咬傷病人，因?yàn)槎疽河猩窠?jīng)毒性，病人必須監(jiān)測 氧飽和度和各項(xiàng)呼吸功能指標(biāo)（如，最大呼吸流速和肺活量）。
留院觀察期：所有蝮蛇咬傷者應(yīng)至少嚴(yán)密觀察>8小時(shí)， 被咬傷者在充分進(jìn)行 傷口處理后8小時(shí)無毒液蟄入征象，即可以回家。 銀環(huán)蛇咬傷者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)至少12小時(shí)，觀察是否出現(xiàn)呼吸麻痹。因?yàn)槌跗诘妮p度中毒可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)展至重度中毒。
支持治療：包括呼吸支持、苯二氮?類藥物控制焦慮及鎮(zhèn)靜，阿片藥物止痛、輸液擴(kuò)容、血管加壓藥抗休克。 有可能需要輸血（如，少漿紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血漿冷沉淀物和血小板），但輸血應(yīng)在應(yīng)用足量中和抗毒素后進(jìn)行，因?yàn)橛行┝康闹泻涂苟舅刂委煂Χ鄶?shù)凝血障礙效果顯著。 懷疑過敏反應(yīng)（傷后立即出現(xiàn)全身癥狀）可給予相應(yīng)處理，包括腎上腺素。如出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、喉痙攣或過度流涎，可能需行 氣管切開術(shù)。
蛇毒抗毒素：在積極支持治療同時(shí)，抗毒素是中度以上程度蛇毒中毒治療的主要措施。
蝮蛇抗毒素：美國本土的蝮蛇抗毒素是綿羊多價(jià)免疫Fab片段抗蛇毒素（用蝮蛇蛇毒誘導(dǎo)綿羊產(chǎn)生IgG并純化獲取的Fab片段）。該血清抗蛇毒素的效果與時(shí)間及劑量相關(guān)，及早應(yīng)用可以避免蛇毒介導(dǎo)的組織損傷。 延遲使用效果會(huì)較差，但仍可逆轉(zhuǎn)凝血障礙，且中毒后24小時(shí)應(yīng)用仍有效。響尾蛇多價(jià)免疫Fab片段非常安全，但也會(huì)發(fā)生急性（皮膚性的或過敏性）反應(yīng)和遲發(fā)性過敏反應(yīng)（血清�。Ｊ褂肍ab片段制劑后1～3周，血清病發(fā)生率可高達(dá)16%。
將負(fù)荷劑量即4～12瓶重組響尾蛇多價(jià)免疫Fab片段稀釋于250 mL生理鹽水中，前10分鐘內(nèi)以每小時(shí)20～50 mL的速度緩慢輸入，若無不良反應(yīng)發(fā)生，余量可在隨后的1小時(shí)內(nèi)輸入。為及早控制癥狀、逆轉(zhuǎn)凝血障礙，并糾正生理參數(shù)，可以相同劑量重復(fù)使用兩次。 兒童的使用劑量不減少（非按體重和身高計(jì)算）。每隔15～30分鐘測量咬傷部位近端三處肢體的周徑，并觀察水腫邊界的進(jìn)展，以此指導(dǎo)決定是否給予抗毒素追加治療。 一旦病情控制，以2瓶Fab片段置于250mL生理鹽水中靜滴，于6、12和18小時(shí)各使用1次，用于防止腫脹重新加重和其他蛇毒作用。
Crotalidae 免疫 F(ab')2（馬）是一種新上市的馬源性抗蛇毒血清，由重建的 Crotalidae 免疫 Fab2 片段組成，用于治療成人和兒童的北美響尾蛇咬傷。推薦的初始劑量是 10 瓶在 250 毫升生理鹽水中稀釋，并在前 10 分鐘內(nèi)以 25 至 50 毫升/小時(shí)的速度輸注，同時(shí)觀察是否有任何過敏反應(yīng)的跡象。如果沒有反應(yīng)發(fā)生，輸注可以以 250 mL/小時(shí)的全速進(jìn)行直至完成。如果需要阻止癥狀的進(jìn)展，該初始劑量可以每小時(shí)重復(fù)一次。晚期或重新出現(xiàn)的癥狀可以用額外的 4 瓶劑量治療。蝮蛇種類可影響使用劑量棉口蛇、銅頭蛇以及侏儒響尾蛇咬傷一般僅需小劑量治療。然而，不應(yīng)該根據(jù)蛇的種類決定是否使用抗蛇毒素，而是應(yīng)該由中毒的嚴(yán)重程度決定。 兒童，老人以及合并其他疾病的患者（例如，糖尿病，冠心病）應(yīng)給予特別關(guān)注，因?yàn)樗麄儗Χ疽焊舾小?/div>
銀環(huán)蛇咬傷：懷疑中毒者給予5瓶劑量的馬血清多價(jià)抗銀環(huán)蛇抗毒素，如癥狀加劇，再給予10～15瓶劑量。成人和兒童劑量相似。在抗毒素短缺的國家，這個(gè)推薦劑量可以下調(diào)。
抗蛇毒治療前預(yù)處理措施：已知對所考慮的特定抗蛇毒血清、馬血清或羊血清過敏的患者，以及有哮喘或多重過敏史的患者，治療前做好預(yù)防過敏的措施。此類患者中，如蟄入毒液危及生命或肢體，可先用H1和H2阻滯劑治療，并在能處理 過敏反應(yīng)的重癥監(jiān)護(hù)單位中注射抗毒素。蛇毒抗毒素的早期過敏反應(yīng)已有報(bào)道，多因滴速太快引起。此時(shí)應(yīng)暫�？股叨舅剌斪ⅲ狼闆r嚴(yán)重性給予腎上腺素，H1和H2阻滯劑，以及補(bǔ)液。此后抗毒素仍可繼續(xù)使用，但應(yīng)給予進(jìn)一步稀釋抗毒素溶液并減慢滴速。血清病可在治療后7～21天發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、身體不適、蕁麻疹、關(guān)節(jié)痛和淋巴結(jié)腫大。治療為給予H1阻滯劑和遞減口服激素治療。
輔助措施：根據(jù)病史給預(yù)防破傷風(fēng)（類毒素，或免疫球蛋白）治療。蛇咬傷很少繼發(fā)感染，一般僅在有感染證據(jù)時(shí)使用抗生素。 若需要使用，選擇一代頭孢菌素（如口服頭孢氨芐、靜脈注射頭孢唑啉）或廣譜青霉素（口服阿莫西林/克拉維酸、靜脈注射氨芐青霉素/舒巴坦），后續(xù)抗生素選擇應(yīng)依據(jù)傷口細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果決定。
傷口治療與其他刺傷相同：清洗和包扎傷口。咬傷肢體用夾板固定置于功能位并抬高。傷口需每天檢查、清潔，并用消毒紗布覆蓋。水皰、血性皰疹或淺表壞死可在第3~10天分期進(jìn)行外科清創(chuàng)。無菌漩渦水浴可用于傷口清創(chuàng)和物理治療。一般無需筋膜切開術(shù)（即 隔室綜合征)，但當(dāng)內(nèi)腔隙壓≥30mmHg超過1小時(shí)、壓力在舒張壓小于30mmHg范圍內(nèi)，或血管嚴(yán)重受損，并經(jīng)抬高肢體、靜脈注射甘露醇（1～2g/kg）和抗蛇毒素治療無效時(shí)可考慮手術(shù)。單純大面積的水腫 不是筋膜切開術(shù)的指征。應(yīng)在咬傷后2日內(nèi)檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌肉張力、感覺和患肢周徑。為避免肌肉萎縮，應(yīng)在固定期間經(jīng)常進(jìn)行輕微運(yùn)動(dòng)，逐漸從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。
當(dāng)?shù)囟纠碇行幕虻胤絼?dòng)物園是為毒蛇咬傷、包括非本地蛇咬傷提供咨詢的極佳資源。這些機(jī)構(gòu)備有經(jīng)蛇咬傷處理培訓(xùn)的醫(yī)生名單及抗蛇毒素索引。該抗蛇毒素索引是由美國動(dòng)物園和水生養(yǎng)殖學(xué)會(huì)及美國毒物控制中心學(xué)會(huì)定期發(fā)布的。此索引涵蓋了所有本地毒蛇和大多數(shù)外來物種的抗毒血清的位置和裝瓶數(shù)量。
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