產(chǎn)后出血是我國孕產(chǎn)婦死亡的第一位因素，子宮收縮乏力、胎盤胎膜殘留、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能異常是常見原因。
作者：余琳 陳敦金
來源：中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志
產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是我國孕產(chǎn)婦死亡的第一位因素，子宮收縮乏力、胎盤胎膜殘留、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能異常是常見原因。在發(fā)生產(chǎn)后出血前如何識別高危因素、降低產(chǎn)后出血發(fā)生率、及如何降低產(chǎn)后出血患者嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率目前臨床資料較為欠缺、結(jié)果不一。當(dāng)前，臨床醫(yī)師主要根據(jù)產(chǎn)后出血高危因素（患者臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果），防范產(chǎn)后出血、預(yù)防不良結(jié)局發(fā)生。以下就產(chǎn)后出血在臨床中提示的相關(guān)高危預(yù)警及防范措施做出闡述。
1、分娩前體重指數(shù)（BMI）
產(chǎn)婦分娩前BMI與PPH組與對照組比較差異顯著，提示產(chǎn)婦分娩前BMI 增高，將增加PPH 的風(fēng)險。研究顯示，在控制分娩方式及縮宮素因素的影響后，孕婦肥胖仍是PPH發(fā)生率增加的因素；有學(xué)者認(rèn)為，肥胖可導(dǎo)致子宮肌收縮性和對縮宮素的敏感性降低。有研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦分娩前BMI 為25.9是最佳臨界點(diǎn)。Crane等研究認(rèn)為，孕前BMI 正常（18.5～24.99）的婦女，若妊娠期體重過度增加，則將增加妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)程延長及巨大兒的發(fā)生率；若孕前BMI 為肥胖及以上水平，還將增加新生兒代謝異常的風(fēng)險；并建議孕前超重（BMI 為25.0～29.99）及肥胖（BMI 為30.0～34.99）者妊娠期體重增加控制在6.7～11.2kg,而孕前病態(tài)性肥胖者（BMI≥35.0）妊娠期體重增加不應(yīng)超過6.7kg。因此，對孕期體重過度增加者，不僅要做好PPH 的防范措施，也不能忽視妊娠相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，后者亦有利于減少PPH 及不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險。
2、子宮過度膨大
子宮過度膨大見于羊水過多、巨大兒、多胎妊娠等。常因產(chǎn)后子宮肌纖維過度伸展而導(dǎo)致分娩過程子宮收縮乏力，并且胎盤面積大，產(chǎn)后肌纖維縮復(fù)能力差，子宮肌纖維易受損，可引起子宮收縮乏力，易發(fā)生產(chǎn)后出血。因?yàn)檠蛩^多，巨大兒為術(shù)后診斷，產(chǎn)前預(yù)測常借助宮高的指標(biāo)。有研究認(rèn)為，宮高大于34.5cm是產(chǎn)后出血的獨(dú)立風(fēng)險因素，宮高大于40cm發(fā)生產(chǎn)后出血的機(jī)會增加更為顯著；也有研究得出宮高超過身長的22.58%以上的產(chǎn)婦更易發(fā)生產(chǎn)后出血。上海市曾對上海6家醫(yī)院10年間711例回顧性研究多胎妊娠調(diào)查發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血發(fā)生率為 3.52%，國內(nèi)也有文章報道多胎妊娠產(chǎn)后出血發(fā)生率是單胎妊娠的 3 倍之多。國外學(xué)者有多項(xiàng)研究顯示，雙胎妊娠發(fā)生產(chǎn)后出血的發(fā)生率高于對照組。亦有數(shù)據(jù)說明羊水過多及巨大兒等產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯高于對照組。Jollyn報道巨大兒與產(chǎn)后出血單因素及多因素分析顯示，巨大兒是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險因素。近年巨大兒增加與糖尿病或妊娠期糖尿病有關(guān)，隨著巨大兒增多，孕婦第一及第二產(chǎn)程延長、陰道助產(chǎn)、會陰三度裂傷、剖宮產(chǎn)等發(fā)生率隨之增加，由此所致的產(chǎn)后出血及孕產(chǎn)婦死亡也相應(yīng)增加。Magann等報道新生兒體重超過4kg與產(chǎn)后出血密切相關(guān)（0R 1.8，95％CI 1.4～2.3）。上海產(chǎn)后出血研究協(xié)作組得出結(jié)論巨大兒剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量較多，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。多胎妊娠為產(chǎn)后出血高風(fēng)險因素（0R 2.2，95％CI 1.5～3.2）。
3、剖宮產(chǎn)次數(shù)
有報道稱瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)者產(chǎn)后出血的發(fā)生率為（12.28%～12.41%）， 明顯高于首次行剖宮產(chǎn)者（6.57%～7.50%）。再次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血多于首次剖宮產(chǎn)的主要原因與子宮存在的瘢痕有關(guān)，是導(dǎo)致產(chǎn)后出血較為重要的因素。主要原因包括：子宮瘢痕處胎盤附著導(dǎo)致胎盤粘連、植入；瘢痕所致的子宮切口彈力差引起切口撕裂；子宮瘢痕影響子宮的收縮；子宮瘢痕所致的子宮破裂機(jī)會增加。有資料統(tǒng)計(jì)， 再孕的子宮破裂病例中， 有40% 胎盤附著于切口處。另外， 胎盤附著于瘢痕處易發(fā)生粘連和出血。子宮體部縱切口瘢痕再次妊娠的破裂率為4%, 而下段橫切口瘢痕破裂率在0.15%～1.15%。有報道預(yù)測再次剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血的機(jī)會主要關(guān)注是否存在胎盤植入和子宮瘢痕的厚度。多次剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生胎盤植入、前置胎盤可能性增加，當(dāng)前置胎盤患者合并1次剖宮產(chǎn)史發(fā)生胎盤植入機(jī)會高達(dá)24%；2次剖宮產(chǎn)則為47%；3次以上則發(fā)生胎盤植入機(jī)會為67%。亦可以使用血清學(xué)檢查可作為篩查方法，胎盤植入使胎兒血中甲胎蛋白（AFP）直接進(jìn)入母血，故使母血清中AFP明顯升高，如排除其他情況下應(yīng)考慮胎盤植入。另外，由于胎盤植入時滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層并破壞平滑肌細(xì)胞，從而使血清肌酸激酶（CK）釋放入母血，瘢痕子宮妊娠或前置胎盤的孕婦血清CK升高應(yīng)考慮胎盤植入。子宮瘢痕的厚度預(yù)測子宮破裂風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)各地不一，有研究認(rèn)為子宮瘢痕處子宮厚度小于2.0mm發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險明顯增加，建議在38周左右臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)終止妊娠。
4、胎盤異常
4.1 前置胎盤
胎盤因素是產(chǎn)后出血的四大主因之一，前置胎盤是產(chǎn)后出血的重要原因，前置胎盤剖宮產(chǎn)時發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險增加6.7 倍。對于早期發(fā)現(xiàn)前置胎盤的主要輔助檢查為陰道超聲（TVS）及磁共振檢查，大多數(shù)胎盤附著異常可得到確診。隨著孕周的延續(xù)，胎盤的位置有可能發(fā)生變化，因此對于前置胎盤或胎盤前置狀態(tài)的孕婦應(yīng)定期隨訪胎盤的位置，隨著產(chǎn)程進(jìn)展，子宮下段伸展，臨床上根據(jù)處理前的最后一次檢查結(jié)果決定其分類。在早期預(yù)測方面，孕18～23周時，胎盤覆蓋子宮內(nèi)口＞1.5cm，到足月時就可能為前置胎盤；如果胎盤覆蓋子宮內(nèi)口＞2.5cm，足月時診斷前置胎盤的概率為40%～100%。經(jīng)陰道超聲可以在孕18周前即診斷出胎盤植入，如TVS檢查有疑義、尤其后壁胎盤植入者可考慮做MRI。彩色多普勒能夠發(fā)現(xiàn)整個胎盤與子宮肌層間以及子宮漿膜層與膀胱間的血管分布情況，還可發(fā)現(xiàn)肌層豐富的血管網(wǎng)絡(luò)和靜脈池。磁共振成像（MRI）組織分辨率高，對血流敏感，能夠清楚觀察胎盤的情況。兩者皆為較好的診斷手段。有研究報道有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生前置胎盤并發(fā)胎盤植入的風(fēng)險高達(dá)11%～24%。
當(dāng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)以下預(yù)警因素時提示前置胎盤發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險增高，應(yīng)高度警惕發(fā)生產(chǎn)后出血：
（1）胎盤后子宮肌層低回聲區(qū)變�。�<2mm）。
（2）子宮下段與膀胱區(qū)低回聲缺失。
（3）膀胱子宮間隙高回聲變薄，不規(guī)則，甚至中斷。
（4）胎盤與子宮肌層或組織間隙不清。
（5）胎盤內(nèi)可見腔隙血流或靜脈血流。有出現(xiàn)上述征象雖不能明確診斷，但高度懷疑胎盤植入。
大多數(shù)文獻(xiàn)報道，彩超診斷胎盤植入的特異度及敏感度＞85%，陰道超聲優(yōu)于腹部超聲。如檢查結(jié)果可疑時可考慮行MRI檢查。近年來隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)通過經(jīng)陰道超聲能準(zhǔn)確測量胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的距離，預(yù)測分娩時出血的發(fā)生概率及終止妊娠的方式。認(rèn)為胎盤邊緣-宮頸內(nèi)口11～20mm，分娩時出血機(jī)會為3%，發(fā)生出血和需要剖宮產(chǎn)終止妊娠的機(jī)會相對較小。胎盤邊緣至宮頸內(nèi)口為0～10mm，分娩時出血機(jī)會為29%，可作為獨(dú)立的預(yù)警因素提示臨床醫(yī)生注意。
4.2 胎盤早剝
胎盤早剝作為產(chǎn)科急癥而導(dǎo)致產(chǎn)后出血的可能性大，目前有大量的臨床數(shù)據(jù)支持。Ⅲ級胎盤早剝作為最為嚴(yán)重的一種類型， 30%病例有凝血功能異常。這類患者，由于大量血液侵入子宮肌層，常常導(dǎo)致子宮胎盤卒中，影響子宮收縮。應(yīng)予以嚴(yán)密監(jiān)測貧血程度、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等。進(jìn)行凝血功能檢測和纖溶確診試驗(yàn)，以及時發(fā)現(xiàn)DIC。由于凝血功能障礙及子宮收縮乏力，常發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)給予促宮縮藥物，對癥補(bǔ)充血制品。如發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中，或子宮收縮乏力如袋狀，預(yù)示著嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生�？稍谑中g(shù)中采用壓迫（B-lynch縫合等）、動脈結(jié)扎、動脈栓塞、子宮切除等手段控制出血。如實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，如血漿纖維蛋白原含量Fbg<1.5g/L，預(yù)示著已出現(xiàn)凝血功能障礙，要及時對癥治療，如補(bǔ)充血小板、冷沉淀、纖維蛋白原、新鮮血漿等。并需警惕多器官功能衰竭的發(fā)生，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合治療。對腎功能不全的處理：改善休克后，仍少尿（尿量<17mL/h）則給予利尿（呋塞米、甘露醇）處理。監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡，必要時血液透析治療。
5、年齡
醫(yī)學(xué)上大多以 35 歲作為高齡孕婦的年齡界限。目前我國高齡孕婦比例呈逐年上升趨勢，各家報道約 4.78%～10.78%。有文獻(xiàn)報道高齡孕婦產(chǎn)后出血發(fā)生率 7.27%～9.09%，顯著高于非高齡組高齡孕產(chǎn)婦作為高危妊娠已越來越受到普遍的關(guān)注。據(jù)謝芳等報道孕婦年齡>35歲產(chǎn)后出血概率明顯增加，OR值為2.85。年齡超過35周歲的產(chǎn)婦屬于高危妊娠，其身體各器官的恢復(fù)功能降低，子宮肌纖維彈力下降，分娩時宮縮乏力，易導(dǎo)致產(chǎn)后出血量的增加。Bateman 等認(rèn)為，產(chǎn)婦年齡<20 歲或大于40 歲是宮縮乏力性產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險因素。但有研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦年齡的增加與PPH 的發(fā)生無關(guān) 。Jaleel 等結(jié)果也表明，產(chǎn)婦年齡>35 歲是產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險因素。顏建英等針對年齡因素，比較了兩組產(chǎn)婦的平均年齡，為進(jìn)一步探討產(chǎn)婦年齡<20 歲或>35歲與產(chǎn)后出血PPH 發(fā)生的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦年齡>34 歲是產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險因素，有一定的警示價值。
6、分娩前Hb濃度
有研究發(fā)現(xiàn)，分娩前產(chǎn)婦貧血是PPH 發(fā)病的獨(dú)立危險因素，這與國外報道結(jié)果相似。嚴(yán)重貧血可引起子宮肌水腫及減弱感染性疾病的抵抗力，前者將導(dǎo)致宮縮乏力，后者將導(dǎo)致子宮肌功能紊亂，最終導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生PPH,甚至死亡。Ovelese等研究發(fā)現(xiàn)，孕婦重度貧血（Hb<60g/ L）與分娩期及產(chǎn)后失血有很強(qiáng)的相關(guān)性；貧血孕婦及時入院待產(chǎn)，采取積極預(yù)防措施，確保產(chǎn)程正常，有利于減少PPH 的不良結(jié)局。PPH將進(jìn)一步加重貧血產(chǎn)婦血容量的降低，加之其對失血的耐受能力差，因此即使出血量不多，都可能是危險的，將對產(chǎn)后母嬰結(jié)局造成不良影響。所以，孕期及早發(fā)現(xiàn)貧血并予以糾正，對分娩前已發(fā)生貧血者，采取及時入院待產(chǎn)、預(yù)防宮縮乏力、積極備血、預(yù)防感染等防范措施，對改善產(chǎn)婦對出血的耐受力及減少PPH 的不良結(jié)局有積極的作用。
7、妊娠合并癥及并發(fā)癥
導(dǎo)致產(chǎn)后出血的臨床預(yù)警及防范近年來，妊娠期并發(fā)癥和合并癥逐年升高，如妊娠期高血壓疾病、糖尿病合并妊娠、肥胖、重癥肝炎、妊娠期合并肝炎等內(nèi)科疾病的發(fā)生率均在增加。這些疾病既影響子宮收縮，又導(dǎo)致凝血功能異常而增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險。國內(nèi)有研究報道，妊娠期高血壓疾病患者產(chǎn)后出血發(fā)生率高達(dá) 28%，特別是重癥患者如合并胎盤早剝、HELLP 綜合征、腦血管破裂等，導(dǎo)致難以控制的頑固性出血。妊娠合并凝血系統(tǒng)疾病的患者產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯增高，如血液病等（鐮狀細(xì)胞性貧血，地中海貧血，血小板減少，凝血障礙，血栓形成傾向）。妊娠合并先天性凝血功能異常的孕婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率高達(dá)16%～37.6%。孕期嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)凝血指標(biāo)非常重要。必要時輸注血制品以預(yù)防出現(xiàn)嚴(yán)重出血或出血傾向。晚期妊娠或分娩前，保持相關(guān)凝血因子水平維持在500IU/L以上可以大大減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，尤其是預(yù)防繼發(fā)性產(chǎn)后出血的發(fā)生。對于妊娠合并血小板減少癥的情況，視病情決定是否輸注血小板，血小板減少（>50×109/L），可在嚴(yán)密觀察下待產(chǎn)，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重血小板減少（血小板計(jì)數(shù)<20×109/L）時，產(chǎn)婦存在自發(fā)性出血的危險，產(chǎn)后出血風(fēng)險增加，多需要治療�？蛇x擇腎上腺皮質(zhì)激素如潑尼松、靜脈注射丙種球蛋白進(jìn)行治療。輸注血小板是短時間內(nèi)提高血小板數(shù)量的最有效辦法，可有效的預(yù)防產(chǎn)后出血。在臨床上，因產(chǎn)科或內(nèi)科的原因?qū)е铝藦浬⑿匝軆?nèi)凝血（DIC），病情進(jìn)一步進(jìn)入惡性循環(huán)、常引發(fā)難治性產(chǎn)后出血。常見因素有促凝物質(zhì)釋放入母血的胎盤早剝、羊水栓塞、死胎等；內(nèi)皮系統(tǒng)損傷的子癇前期、失血性或感染性休克等。其中羊水栓塞所致的DIC，表現(xiàn)為難治性產(chǎn)后出血、腹腔內(nèi)出血或會陰縫合處出血或靜脈穿刺處滲血，在短期內(nèi)即可發(fā)生嚴(yán)重的凝血功能障礙，應(yīng)及時進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查、以期盡早進(jìn)行對癥處理。妊娠合并急性肝功能衰竭常發(fā)生于合并重癥肝炎或妊娠急性脂肪肝的患者，這與肝功能衰竭時凝血因子合成能力降低導(dǎo)致的獲得性止血功能障礙有關(guān)。這在臨床并不罕見。實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為膽酶分離、白球倒置、凝血功能障礙，蛋白合成嚴(yán)重不足等。臨床上表現(xiàn)出食欲不振、黃疸、水腫或腹水、出血傾向甚至意識障礙。術(shù)前、術(shù)中應(yīng)大量補(bǔ)充新鮮血漿、凝血因子，給予維生素K1，預(yù)防出血，并積極護(hù)肝等處理。常選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，建議在手術(shù)過程中酌情留置腹腔引流管觀察腹腔內(nèi)出血情況。綜上所述：分娩前BMI >25.9、貧血、宮高>34.5cm, 高齡，瘢痕子宮等均是發(fā)生產(chǎn)后出血的臨床預(yù)警信息。對具備這些警示信息的孕產(chǎn)婦，應(yīng)及時采取針對性防范措施，以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。
參考文獻(xiàn) 略
