就如意大利醫(yī)史學(xué)家阿爾圖羅·卡斯蒂廖尼在《醫(yī)學(xué)史》中寫(xiě)的那樣：“醫(yī)學(xué)是隨著人類痛苦的最初表達(dá)和減輕這份痛苦的最初愿望而誕生的。”
疼痛如果有具象，會(huì)是一柄巨大的鋼針，朝腰椎一側(cè)猛地扎入，讓人疼得直不起身來(lái)，又彎不下腰去。
顏悅就是在這種尷尬的姿勢(shì)中，幾乎喪失了走路的能力。顏悅26歲，是上海一家互聯(lián)網(wǎng)公司的普通職員。她年輕，無(wú)病史，只是一個(gè)在公園散步的普通周末，疼痛從天而降，毫無(wú)預(yù)兆，不容商量。
在接下來(lái)的兩三個(gè)月，身體里的這根針并沒(méi)有消失。有一次，疼痛發(fā)作，她癱在床上，吃飯都坐不起來(lái)。腰部承受不了上半身的重量，上洗手間，需要兩手撐在馬桶邊緣，再扒著旁邊的洗衣機(jī)起身。時(shí)刻用雙手撐著整個(gè)身子，這樣一來(lái)，連褲子也沒(méi)法自己提。她愣在原地，冷汗和眼淚一起流下。
疼痛稍稍緩解時(shí)，顏悅在上海一家三甲醫(yī)院掛了脊柱外科。不到一分鐘，醫(yī)生對(duì)著一張顯示無(wú)異常的X光片，下了診斷，沒(méi)問(wèn)題，很正常，坐辦公室的很多都這樣。她離開(kāi)醫(yī)院，只帶走一句“多休息”的醫(yī)囑和滿肚子疑惑。
疼痛科醫(yī)生路桂軍從來(lái)不對(duì)病人說(shuō)“你沒(méi)事兒”。從事疼痛治療近三十年，他理解患者對(duì)這句話的反感，“沒(méi)事兒為什么會(huì)疼？沒(méi)事兒找你干嘛？是我真的沒(méi)事，還是你覺(jué)得我沒(méi)事？”
人體的精密程度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了目前醫(yī)學(xué)儀器能檢測(cè)到的范圍。有些疼痛沒(méi)有章法，成因復(fù)雜，又極度個(gè)性化。路桂軍通常會(huì)告訴病人：“如果病沒(méi)查清楚，咱們先把疼止住，一邊查一邊看。”
路桂軍是北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的疼痛科主任。 在他的疼痛門診里，你還可以見(jiàn)到穿著裙子，甚至是止尿褲的成年男性。那大多是會(huì)陰痛的患者。因?yàn)樗矫懿课惶弁矗械娜酥荒苡脝芜呁尾孔�，或者撅著屁股。�?nèi)褲的一點(diǎn)輕微摩擦，都可能讓他們痛不欲生。有人因?yàn)槟_疼，須得站在門口不停地跺腳。有的腰痛患者，甚至是跪著來(lái)的。候診區(qū)的每一分鐘，對(duì)他們而言都格外漫長(zhǎng)。門診有專門的陪診護(hù)士，時(shí)不時(shí)過(guò)去安撫患者。
這里幾乎集齊了所有的疼痛樣本——跳疼、漲疼、酸痛，抽筋一樣的痛。有的像撕扯、有的像擠壓。有人覺(jué)得有蟲(chóng)子咬，有針扎、又或是刀刺一樣的、電擊一樣的、火燒火燎一樣的疼。
進(jìn)了診室的病人，路桂軍都會(huì)問(wèn)幾個(gè)常規(guī)問(wèn)題：哪兒疼？怎么疼？多長(zhǎng)時(shí)間了？疼痛給你帶來(lái)了什么？
圖 | 路桂軍（前排左一）在門診
有位29歲的女患者，全身肌肉刺痛，有時(shí)是牽拉伴隨著火辣的痛感。晚上怕冷，但一進(jìn)入被窩，溫度一高，瞬間有刀割般的痛襲來(lái)，疼得她直接從床上跳起，只能坐到天明。發(fā)作厲害時(shí)，連往皮膚上吹一口氣都疼。痛到?jīng)]有辦法，她會(huì)用頭撞墻。不能結(jié)婚，沒(méi)法工作，家人為了給她治病，連房子都賣掉了。
可她仍是“一切正常”的那一類。這位患者跑過(guò)許多醫(yī)院的科室，骨科、風(fēng)濕免疫、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科檢查都沒(méi)問(wèn)題。尿、血、心電圖、肌電圖、肝功能、胸部X光也沒(méi)有任何異常。碰到路桂軍后，她才最終被診斷為“微量元素中毒”。
其他門診看不了、沒(méi)法治的疑難雜癥，都流向了疼痛科室。除此之外，還有一些沒(méi)有科室可收，沒(méi)有“治療意義”的晚期癌癥病人。路桂軍曾有一名患者，是一位喉癌晚期的老大爺。那種疼痛，像是無(wú)時(shí)無(wú)刻有很多蟲(chóng)子在撕咬骨頭。老人全身發(fā)黃，消瘦得厲害。老奶奶心疼老伴，但沒(méi)有任何辦法。路桂軍理解這些患者，“當(dāng)他睡覺(jué)時(shí)，你想抱抱他都沒(méi)有機(jī)會(huì)，因?yàn)樗纯嗟仳榭s著。”
在疼痛門診，他至少可以幫病人止痛。
疼痛不僅僅是其他疾病的伴隨癥狀。當(dāng)某一部位疼痛持續(xù)兩個(gè)月以上，就是慢性疼痛，應(yīng)該被視為一種獨(dú)立的疾病。
1995年，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席 James Campbell 提出將疼痛列為“第五大生命體征”，疼痛感就像脈搏、體溫、呼吸和血壓一樣，應(yīng)該成為定期評(píng)估的一種檢測(cè)指標(biāo)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家也認(rèn)為，緩解疼痛應(yīng)該被視為一項(xiàng)基本的人權(quán)，缺乏足夠的緩解疼痛，可以與發(fā)生醫(yī)療事故，甚至是執(zhí)行酷刑相提并論。
而在中國(guó)，直到2007年，衛(wèi)健委才發(fā)布文件，正式明確成立“疼痛科”。亞洲慢性病協(xié)會(huì)理事長(zhǎng)郭躍在接受采訪時(shí)說(shuō)道：“我們過(guò)去都是按照發(fā)病部位來(lái)設(shè)立科室，最終的目的是把病治好。但疼痛科不一樣，它遵從的是另一套邏輯，它關(guān)注人的感受，這是我覺(jué)得醫(yī)學(xué)進(jìn)步到今天，更應(yīng)該去努力的方向。”
偏見(jiàn)
疼痛通常分為十個(gè)等級(jí)。
一到二級(jí)是輕微疼痛。如同蚊蟲(chóng)叮咬，用力鼓掌，或是很細(xì)的針頭刺入皮膚。扯頭發(fā)、輕微燙傷，是三到四級(jí)疼痛。五到七級(jí)疼痛，大概是切菜切到手指頭，吃壞東西時(shí)引發(fā)腸胃炎，又或是骨折時(shí)的疼痛。偏頭疼可能達(dá)到7-8級(jí)，女性分娩的疼痛大多在8-9級(jí)。
最頂端的，是被稱為“天下第一痛”的三叉神經(jīng)痛，和晚期腫瘤壓迫神經(jīng)導(dǎo)致的癌性疼痛，它們?cè)?0級(jí)疼痛的行列中。曾有癌癥患者形容，那種疼痛可比生孩子遭罪多了。生孩子，疼一疼就過(guò)去了，癌痛是每天24小時(shí)地疼，每一分鐘都被無(wú)限拉長(zhǎng)，沒(méi)有盡頭。
路桂軍曾對(duì)一些癌癥患者做過(guò)調(diào)查，假如現(xiàn)在有兩個(gè)治療方案，一個(gè)是帶著痛苦活十年，另一個(gè)是沒(méi)有疼痛，幸福地活一天，要選哪一個(gè)？九成以上的病人選擇了只活一天。同樣令人震驚的，是對(duì)疼痛的漠視。一位丈夫帶妻子來(lái)看病，對(duì)著路桂軍埋怨：“我這媳婦兒，是白天哼哼，晚上唱歌（疼痛呻吟）。”他的愛(ài)人患有纖維肌痛，這是一種多見(jiàn)于女性的全身性肌肉骨骼疼痛。因?yàn)槿鄙僮銐虻恼J(rèn)知，很多患者常常耗費(fèi)兩年以上，平均就診3.7個(gè)醫(yī)生才能確診。
在過(guò)去，纖維肌痛被認(rèn)為是一種心理疾病，很多女性還會(huì)被醫(yī)生告知，這一切只是心理作用。周圍人也會(huì)誤解，覺(jué)得她們沒(méi)事找事，無(wú)病呻吟。纖維肌痛有個(gè)被污名化的外號(hào)，叫做“公主病”。比起妻子遭受的折磨，他更多地聊起自己的痛苦：“太他媽煩了，人生有幾大不幸，漏鍋，破房子，病老婆。”
湖南的一個(gè)小姑娘，自己一個(gè)人到北京找路桂軍看病。她得了上頜牙齦惡癌腫瘤，張不開(kāi)嘴，敲掉一顆牙，吃飯只能靠吸食。她特別痛苦，身邊卻沒(méi)有親人陪著，她說(shuō)，家人不理解，也沒(méi)人相信她的痛感真的有那么嚴(yán)重。“人皮又不是樹(shù)皮，當(dāng)然是要疼的”，這樣的說(shuō)法，同樣也出自一些醫(yī)生。他們將疼痛視為“病還沒(méi)好全”的必然。開(kāi)止疼藥只是一種流程上的需要，最后有沒(méi)有止住疼痛，他們并不真的關(guān)心。
圖 | 路桂軍領(lǐng)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在病房與病人交流
據(jù)一些媒體報(bào)道，很多大醫(yī)院的院長(zhǎng)也覺(jué)得疼痛科可有可無(wú)。“他們認(rèn)為疼痛科是一個(gè)輔助科室，最大的作用是幫病人緩解疼痛，而不是治愈某種疾病，所以發(fā)展空間和意義都不大。”路桂軍記得，科室發(fā)展初期，有個(gè)因?yàn)檠甸g盤突出導(dǎo)致坐骨疼痛的患者找他看病。疼痛控制以后，患者跟他的遠(yuǎn)房親戚，也是同一家醫(yī)院的一名骨科大夫提起：“到你們醫(yī)院看了疼痛科，效果還不錯(cuò)。”骨科大夫卻笑他：“你腦子有病��？你這種情況就是骨科病。路大夫就是我做手術(shù)的時(shí)候幫我打麻藥的，他會(huì)看��？頂多弄點(diǎn)止痛藥，將來(lái)不吃藥又疼了。”
只有具備同理心的醫(yī)生，才能看到真正的患者。他們傷痕遍布，身心滲出血水。路桂軍尤其注重跟患者的交流方式。問(wèn)診時(shí)，有些疼痛病人傾訴欲很強(qiáng)，只要病人愿意聊，他就會(huì)聽(tīng)，不會(huì)用兩三句話打發(fā)病人。有些病重患者起身困難，仰視醫(yī)生容易有壓迫感的，就要盡量把床升高一點(diǎn)；如果病人側(cè)臥不能翻身，則需要蹲下來(lái)，眼神低于對(duì)方。前段時(shí)間，路桂軍給一名從基層來(lái)的男患者檢查腰腿，為了幫對(duì)方緩解疼痛，他輕輕摸了摸患者的腰。從檢查床下來(lái)時(shí)，男人佝僂著身子擦眼淚。“我剛才是弄疼你了嗎？”路桂軍問(wèn)�；颊呋卮鹫f(shuō)：“哪里是弄疼我了，我來(lái)北京7天，看了好幾個(gè)醫(yī)院的專家號(hào)，其他大夫只是問(wèn)，只有你碰了碰我。”醫(yī)生的一個(gè)簡(jiǎn)單的行為，都能讓患者感覺(jué)自己是被關(guān)心和了解的。
疼的社會(huì)學(xué)成因
疼痛不止在于肌體。
2019年清明節(jié)，路桂軍從一位患者家屬那里得知，他的一個(gè)慢性內(nèi)臟痛的病人剛剛跳樓身亡。為了弄清楚病人為什么自殺，路桂軍專程從北京坐飛機(jī)到患者所在的南方小城參加葬禮�；颊叩牡艿苜|(zhì)問(wèn)他：“你不遠(yuǎn)萬(wàn)里跑到這里來(lái)，有這個(gè)精力，如果好好研究專業(yè)，把病治好，他還會(huì)出事嗎？”
這讓路桂軍感到委屈，因?yàn)榫驮谇安痪�，這位患者還在一個(gè)問(wèn)診網(wǎng)站上給他留言，說(shuō)自己的疼痛已經(jīng)緩解了80%。
在這場(chǎng)葬禮上，路桂軍才了解到，患者是當(dāng)?shù)匦∮忻麣獾娜宋�，也是給單位帶來(lái)很多榮譽(yù)的團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)。
自殺前夜，他和朋友約好了第二天吃火鍋，睡覺(jué)之前，還跟妻子道了一句晚安。等到病人離世，親屬們才從他的種種行徑反應(yīng)過(guò)來(lái)，他一定是得了抑郁癥。
“所以說(shuō)，痛苦是多維度的。”路桂軍說(shuō)。即便一個(gè)人擁有怎樣的種種頭銜和社會(huì)地位，一旦患病，無(wú)法給予，只就能向別人索取，隨之而來(lái)的，是價(jià)值感、意義感的坍塌。“如果這種失控不能被有效地承接，即使身體的疼痛得到有效控制之后，他依然難以活下去。”
在接觸病人的過(guò)程中，路桂軍發(fā)現(xiàn)，疼痛與心理密切相關(guān)。至今為止，他做疼痛心理研究已經(jīng)有十年的時(shí)間。
在門診里，遇到棘手的疑難雜癥，他通常會(huì)再追問(wèn)一個(gè)問(wèn)題：“發(fā)病之初，有沒(méi)有一件不愉快的事發(fā)生，現(xiàn)在想起來(lái)依然放不下？”
這個(gè)問(wèn)題的答案，總會(huì)指向疼痛表象背后那些隱蔽又復(fù)雜的過(guò)往。一位30多歲，受婦科疼痛困擾的女白領(lǐng)，其疼痛的來(lái)源，是她12歲那年，打掃衛(wèi)生時(shí)，從高處跌落，導(dǎo)致處女膜撕裂。在那之后，她一直認(rèn)為自己是個(gè)不完整的女孩。后來(lái)結(jié)婚生子，丈夫因?yàn)楣ぷ魍庹{(diào)，兩個(gè)人不再像以前那么親密，她便認(rèn)定，丈夫是因?yàn)檫@件事嫌棄她。
這就是典型的心因性疼痛。
在另一次出診時(shí)，路桂軍問(wèn)到這個(gè)問(wèn)題時(shí)，一位50多歲，患有全身多處疼痛的內(nèi)蒙古女患者，臉上的眼淚瞬間掉落。
四年前，她的孩子在上班路上遭遇車禍離世。那份工作，是這位母親托人幫兒子安排的，在一個(gè)臨時(shí)工廠打工，離家四公里。原本，她看不慣孩子畢業(yè)半年都沒(méi)有工作，在家里閑躺，于是天天催他出去找工作。上班的第二個(gè)月，孩子就被車撞死了。
她一直放不下，認(rèn)定孩子是被自己害死的。在那之后，身上開(kāi)始出現(xiàn)疼痛的癥狀。妹妹不理解她：“你有完沒(méi)完？孩子都死了四年了。”所有的親人也都勸她放下。
作為一名同樣從事安寧療護(hù)的疼痛科醫(yī)生，路桂軍了解，有些親屬對(duì)逝去的親人依戀很深，這種情況，不是要讓對(duì)方放下，而是要給愛(ài)一個(gè)去處。路桂軍告訴她：“孩子就在你的心里。你一定能感受到，天冷了，你跟孩子說(shuō)注意加衣，他會(huì)回答你，媽媽你也注意保暖。你跟孩子說(shuō)晚安，孩子會(huì)說(shuō)，媽媽做個(gè)好夢(mèng)。”
那位母親露出驚訝的神情，趴在桌子上哭得更厲害了。她說(shuō)，昨天來(lái)醫(yī)院看病的時(shí)候，她感受到了兒子叮囑她，媽媽保重。
路桂軍按照精神相關(guān)的疼痛問(wèn)題給她開(kāi)了藥。那天下班，離開(kāi)診所的時(shí)候，老兩口站在門口，非要給路桂軍塞個(gè)三百塊的紅包，被拒絕后，對(duì)他鞠了躬才離開(kāi)。
忍是一種暴力來(lái)疼痛門診的病人，多數(shù)疼痛分級(jí)在中度（3～6分）以上，如果不是疼得吃不下飯，睡不著覺(jué)，大多數(shù)人不會(huì)想到上醫(yī)院，“因?yàn)樵跂|方文化中，忍痛是種美德”。“能忍”，無(wú)論是身體的疼痛，還是忍受人生的無(wú)奈、不公，都是國(guó)人的一項(xiàng)“傳統(tǒng)美德”。
對(duì)于男性來(lái)說(shuō)，這是一種能擔(dān)當(dāng)、男子氣概的體現(xiàn)，關(guān)羽刮骨療傷的故事，長(zhǎng)久以來(lái)，都被當(dāng)作一種道德典范傳頌。
而對(duì)女性而言，忍痛也是要求女性犧牲的“受難文化”，是衡量女性是否“賢良淑德”的標(biāo)準(zhǔn)。
在山東講課時(shí)，路桂軍曾經(jīng)碰到一個(gè)病人，她本身也是一個(gè)醫(yī)院的婦產(chǎn)科主治醫(yī)生。多年前，她在自己所在的醫(yī)院生孩子。結(jié)束剖腹產(chǎn)手術(shù)后，她戴上一個(gè)止疼泵。傍晚，仍感覺(jué)疼痛，值班同事幫她打了止痛針。半夜12點(diǎn)多，她又被痛醒，疼痛加劇，她只好叫來(lái)同事，想再打一針止痛。同事勸說(shuō)她，你還戴著止疼泵，還要反復(fù)打止痛針，這樣會(huì)不會(huì)上癮，會(huì)不會(huì)產(chǎn)生依賴？科室主任也來(lái)到她病床前，對(duì)她說(shuō)：“小張，你自己是醫(yī)生，你是不是剛寫(xiě)了入黨申請(qǐng)書(shū)？”分娩的疼痛，成了成為偉大母親和合格黨員的考驗(yàn)。
如今，越來(lái)越多人開(kāi)始質(zhì)疑這種忍耐敘事。路桂軍組織過(guò)一次患者的研討，一位哈爾濱的患者慢性疼痛病了七年，每天疼得雙腳不能著地。他非常贊同路桂軍“忍痛是種軟暴力”的說(shuō)法：“如果國(guó)家民族有難，我可以忍痛上戰(zhàn)場(chǎng)。但在和平時(shí)期，忍痛是對(duì)疾病的縱容和對(duì)醫(yī)療技術(shù)的遷就。”
圖 | 路桂軍與病人溝通
路桂軍也并不建議患者忍痛。
疼痛有時(shí)是身體的預(yù)警信號(hào)，小病忽視久了，就拖成了大病。再者，長(zhǎng)期忍痛，可能會(huì)造成中樞敏化，形成痛覺(jué)記憶，哪怕解決了源頭問(wèn)題，患者還是會(huì)感到疼痛。祖祖輩輩流傳下來(lái)的忍痛文化，實(shí)際上也隱含著對(duì)現(xiàn)實(shí)的無(wú)奈。享受不到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果時(shí)，人在疼痛面前束手無(wú)策，唯一的出路，就是靠個(gè)人意志死撐。
路桂軍曾在門診見(jiàn)到過(guò)奇怪的一家人，在北京天氣暖和，所有人都穿著襯衫T恤的季節(jié)，這一家三口人都穿著老式棉大衣。剛開(kāi)始，路桂軍還以為是一家子得了什么怪病，后來(lái)了解才知道，他們是從甘肅特地過(guò)來(lái)看病的。16歲的女兒患有頑固性疼痛，在老家看不好，家里又沒(méi)什么錢。為了進(jìn)京求醫(yī)，父親把上一季收的農(nóng)作物全都賣了，也只換了三千塊錢。好不容易掛上號(hào)，還要再等三天。因?yàn)闆](méi)有多余的錢住酒店，這個(gè)正值青春期，被疼痛折磨得寢食難安的少女，和父母一起穿著厚棉衣，在醫(yī)院旁邊的過(guò)街天橋下睡了三天。“這就是基層的慢性疼痛患者，但凡能再忍耐一分，都不會(huì)來(lái)。實(shí)在受不了了，才會(huì)幾乎傾盡所有來(lái)看病。”在這家人的背后，是基層中大批沉默的疼痛群體，以及大量得不到滿足的就診需求。
在疼痛門診，有1/5到1/4的患者是癌癥病人。在基層，至今仍有一些患者和醫(yī)生認(rèn)為，嗎啡、鎮(zhèn)痛藥是毒麻藥。很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)覺(jué)得管理繁瑣，藥物利潤(rùn)空間小，往往不會(huì)配備這類鎮(zhèn)痛藥。路桂軍以前有個(gè)外地癌癥患者，在醫(yī)院治療期間，每天口服嗎啡，疼痛控制得很好。但是回到了小城市，就開(kāi)不到藥，加上取藥不方便，患者只能自己省著吃，從每天早晚40毫克，改成早晚20毫克，后來(lái)，連20毫克也吃不上，一天吃一粒，最終在痛苦中去世。 “只有不被關(guān)注的疼痛，沒(méi)有治不了的疼痛。”路桂軍說(shuō)。
規(guī)范、有效的止痛手段從不缺少。只是，在無(wú)痛這條路上，最困難的并非疾病本身。他不止一次公開(kāi)呼吁，這是一種社會(huì)性的痛�！度蛱弁次C(jī)》的作者Judy Foreman認(rèn)為，在所有醫(yī)療保健服務(wù)供給的不均衡中，緩解疼痛方面的不均衡是最令人震驚的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約占世界人口15%的富裕國(guó)家（地區(qū)），消耗了世界嗎啡總產(chǎn)量的94%。這是是隱藏最深的不公正現(xiàn)象。這位哈佛醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)講師，憂心忡忡寫(xiě)道，這個(gè)世界上有很多人痛得要死，還有很多人到死都痛。
