在全球約3000種蛇中，僅有大約全球的15%和全美的20%的蛇對人有危險性，危險來源于毒液或有毒性的唾液樣分泌物。除阿拉斯加、緬因州和夏威夷外，美國各州至少有一種本地毒蛇。幾乎均為響尾蛇類毒蛇（也因其頭部存在凹陷狀的熱敏器官而叫蝮蛇）：響尾蛇、銅頭蛇、棉口蛇（水嗜魚蛇）毒物學中心報告美國的咬螫傷病例數(shù)每年超過6萬，約100人死亡。 每年有45,000例為蛇咬傷病例（其中7000～8000例為毒蛇咬傷，約5例死亡）。
蛇咬傷中大多數(shù)傷者和幾乎所有死亡者均由響尾蛇所致。其次為銅頭蛇及棉口蛇。銀環(huán)蛇（眼鏡蛇類）和一些進口蛇類（被動物園、學校、養(yǎng)蛇場、業(yè)余和職業(yè)養(yǎng)蛇者所收養(yǎng)的蛇）引起的咬傷<約占1%。多數(shù)被咬者為17～27歲的男青年，其中50%為醉酒者和故意玩?；蚣と巧吆笏?。蛇咬傷以上肢為最多見。其中美國每年有5或6人死亡。 死亡的危險因素包括高和低齡，處理圈養(yǎng)的蛇（而非野外遭遇），延誤治療和治療不當。
蛇咬傷的癥狀和體征：根據(jù)《
默沙東診療手冊app》的表述，無論是被毒蛇或無毒蛇咬傷，都會引起恐懼，伴有自主神經(jīng)癥狀（如，惡心、嘔吐、心動過速、腹瀉和出汗），難以從中識別是否為毒液螫入的全身表現(xiàn)。
無毒蛇咬傷僅有局部癥狀和體征，一般是疼痛和在咬傷部位有2～4排蛇上頜的咬痕。蛇毒螫入后，依據(jù)中毒程度和毒蛇種類不同出現(xiàn)局部、全身、或合并表現(xiàn)。也可能出現(xiàn) 過敏反應(yīng)，特別見于有過敏史的耍蛇人。蝮蛇：約25%的蝮蛇咬傷為無毒的（蛇毒未釋放），無全身癥狀和體征。局部特征包括≥1個毒牙牙印或咬痕。若有蛇毒螫入，一般在30～60分鐘內(nèi)在咬傷部位及鄰近組織出現(xiàn)水腫和紅斑。傷口有滲出提示蛇毒螯入。水腫進展迅速并在數(shù)小時內(nèi)累及整個肢體。可出現(xiàn)局部淋巴管炎和淋巴結(jié)腫大觸痛，咬傷部位皮溫升高。在 中度至重度蛇毒中毒者中，瘀斑較為普遍，在咬傷后3～6小時出現(xiàn)于咬傷部位及其周圍。咬傷后瘀斑最嚴重
東部和西部的菱形蛇、棉口蛇、草原，太平洋和林區(qū)響尾蛇。咬傷周圍皮膚可出現(xiàn)張力增大、變色。 咬傷處通常在8小時內(nèi)出現(xiàn)漿液性大皰、出血或合并出現(xiàn)。北美響尾蛇咬傷所致的水腫可以很嚴重但一般僅局限于皮膚和皮下組織，毒液注入即便多也很少有筋膜下水腫，或筋膜 間隔綜合征（筋膜間隔壓力≥30mmHg1小時以上或在舒張壓以下30mmHg范圍內(nèi)）。響尾蛇注毒后周圍組織壞死較多見。大多數(shù)毒液對軟組織的影響在2至4天內(nèi)達到最大。
瘀斑不常見于銅頭蛇和莫哈韋響尾蛇咬傷。咬傷的全身癥狀包括惡心、嘔吐、出汗、焦慮、意識障礙、自發(fā)性出血、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、感覺異常、低血壓和休克。部分響尾蛇咬傷者口腔可出現(xiàn)橡膠味、薄荷味和金屬味。大多數(shù)北美蝮蛇咬傷引起輕微神經(jīng)肌肉傳導異常，包括全身虛弱、感覺異常和自發(fā)性肌束顫動，有些病人也有精神狀態(tài)改變。莫哈韋蛇和東方菱背響尾蛇可引起嚴重的神經(jīng)功能異常，包括呼吸抑制。過敏者會迅速出現(xiàn)全身表現(xiàn)。
響尾蛇蛇毒螫入可引起不同的凝血功能異常，包括血小板減少、凝血酶原時間延長（PT，按國際正?；嚷蕼y定）、活化部分凝血活酶時間（aPTT）延長、低纖維蛋白原血癥和纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，上述變化也可共同存在，呈彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）樣綜合征。血小板減少通常為首發(fā)表現(xiàn)，可不伴其他癥狀，或在凝血障礙情況下引起自發(fā)性出血。凝血障礙典型表現(xiàn)為咬傷部位、靜脈穿刺處或黏膜表面出血，也可有鼻出血，齒齦出血，嘔血、便血、血尿，或兼而有之。紅細胞壓積（Hct）升高是早期繼發(fā)于水腫和血液濃縮后出現(xiàn)的表現(xiàn)。之后，紅細胞壓積會因為補液與DIC樣綜合征引起的失血而下降。嚴重病例中溶血可使血細胞比容迅速下降。
銀環(huán)蛇：疼痛和腫脹可能很輕或不明顯，癥狀通常很短暫。這種蛇的咬傷時缺乏局部癥狀體征，會使人誤認為是無毒咬傷，使傷者和醫(yī)生產(chǎn)生沒有危險的錯覺。
被咬肢體無力可在數(shù)小時內(nèi)變得明顯。 全身神經(jīng)肌肉癥狀可延遲至12小時出現(xiàn)，包括虛弱和嗜睡、感覺變化（包括欣快感和嗜睡）；腦神經(jīng)麻痹則出現(xiàn)上瞼下垂、復(fù)視、視力模糊、發(fā)聲障礙和吞咽困難，還可有多涎、肌肉搐搦、呼吸窘迫和衰竭。神經(jīng)毒性一旦出現(xiàn)，很難逆轉(zhuǎn)，癥狀可持續(xù)3～6日。如不治療患者會死于呼吸衰竭。
治療蛇咬傷：急救、支持治療、注射抗蛇毒血清、傷口處理、常規(guī)處理。在患者被送往醫(yī)療機構(gòu)之前，就應(yīng)該立即治療毒蛇咬傷。
野外場合的處置：應(yīng)讓傷者遠離蛇的攻擊范圍。讓傷者避免用力，不要緊張，予保暖，盡快轉(zhuǎn)運至最近的醫(yī)療機構(gòu)。受傷肢體應(yīng)寬松包扎，固定于功能位，并保持位于心臟水平位置。脫去患者所有的戒指、手表和緊身衣物。 加壓固定以延緩毒液被全身吸收（如，用紗布或其他織物繃帶包扎肢體），這樣的做法適用于銀環(huán)蛇咬傷，此方法在美國并不建議，因該地發(fā)生的蛇咬傷多數(shù)來自蝮蛇。加壓固定法可能會導致動脈供血不足和組織壞死。
一線救助人員應(yīng)在轉(zhuǎn)運病人時保持氣道通暢并進行呼吸支持，給氧，在未受傷肢體建立靜脈通路。 其他院前干預(yù)措施（如用止血帶、局部處理、任何形式有創(chuàng)或無創(chuàng)的傷口吸引、冷凍療法和電休克）未被證明有效，甚至可能有害和耽誤治療。但對已放置的止血帶，除非有嚴重肢體缺血，應(yīng)保留至將傷者送至醫(yī)院，并排除螫入毒液以及開始針對性治療為止。
系列評估及測試：應(yīng)在急診室開始。每15-30分鐘用記號筆標記局部水腫的邊界可以幫助臨床醫(yī)生評估局部毒液滲入的進展。肢體周長也應(yīng)在到達醫(yī)院時測量，并定期隨訪直到局部腫脹不再進展。除蝮蛇之外的所有蛇咬傷都需要:基礎(chǔ)全血細胞水平（包括血小板）、凝血功能（如凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、纖維蛋白原）、測定纖維降解產(chǎn)物、尿液分析、測量血清電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐。
對于中度和重度中毒，患者需要定血型和交叉配血，進行心電圖，胸部X光，和CK測試。依據(jù)患者的狀態(tài)隨訪檢查，往往前12小時每4小時一次，然后每天一次。治療銀環(huán)蛇咬傷病人，因為毒液有神經(jīng)毒性，病人必須監(jiān)測 氧飽和度和各項呼吸功能指標（如，最大呼吸流速和肺活量）。
留院觀察期：所有蝮蛇咬傷者應(yīng)至少嚴密觀察>8小時， 被咬傷者在充分進行 傷口處理后8小時無毒液蟄入征象，即可以回家。 銀環(huán)蛇咬傷者應(yīng)嚴密監(jiān)護至少12小時，觀察是否出現(xiàn)呼吸麻痹。因為初期的輕度中毒可能在數(shù)小時內(nèi)進展至重度中毒。
支持治療：包括呼吸支持、苯二氮?類藥物控制焦慮及鎮(zhèn)靜，阿片藥物止痛、輸液擴容、血管加壓藥抗休克。 有可能需要輸血（如，少漿紅細胞、新鮮冰凍血漿、血漿冷沉淀物和血小板），但輸血應(yīng)在應(yīng)用足量中和抗毒素后進行，因為有效劑量的中和抗毒素治療對多數(shù)凝血障礙效果顯著。 懷疑過敏反應(yīng)（傷后立即出現(xiàn)全身癥狀）可給予相應(yīng)處理，包括腎上腺素。如出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、喉痙攣或過度流涎，可能需行 氣管切開術(shù)。
蛇毒抗毒素：在積極支持治療同時，抗毒素是中度以上程度蛇毒中毒治療的主要措施。
蝮蛇抗毒素：美國本土的蝮蛇抗毒素是綿羊多價免疫Fab片段抗蛇毒素（用蝮蛇蛇毒誘導綿羊產(chǎn)生IgG并純化獲取的Fab片段）。該血清抗蛇毒素的效果與時間及劑量相關(guān)，及早應(yīng)用可以避免蛇毒介導的組織損傷。 延遲使用效果會較差，但仍可逆轉(zhuǎn)凝血障礙，且中毒后24小時應(yīng)用仍有效。響尾蛇多價免疫Fab片段非常安全，但也會發(fā)生急性（皮膚性的或過敏性）反應(yīng)和遲發(fā)性過敏反應(yīng)（血清病）。使用Fab片段制劑后1～3周，血清病發(fā)生率可高達16%。
將負荷劑量即4～12瓶重組響尾蛇多價免疫Fab片段稀釋于250 mL生理鹽水中，前10分鐘內(nèi)以每小時20～50 mL的速度緩慢輸入，若無不良反應(yīng)發(fā)生，余量可在隨后的1小時內(nèi)輸入。為及早控制癥狀、逆轉(zhuǎn)凝血障礙，并糾正生理參數(shù)，可以相同劑量重復(fù)使用兩次。 兒童的使用劑量不減少（非按體重和身高計算）。每隔15～30分鐘測量咬傷部位近端三處肢體的周徑，并觀察水腫邊界的進展，以此指導決定是否給予抗毒素追加治療。 一旦病情控制，以2瓶Fab片段置于250mL生理鹽水中靜滴，于6、12和18小時各使用1次，用于防止腫脹重新加重和其他蛇毒作用。
Crotalidae 免疫 F(ab')2（馬）是一種新上市的馬源性抗蛇毒血清，由重建的 Crotalidae 免疫 Fab2 片段組成，用于治療成人和兒童的北美響尾蛇咬傷。推薦的初始劑量是 10 瓶在 250 毫升生理鹽水中稀釋，并在前 10 分鐘內(nèi)以 25 至 50 毫升/小時的速度輸注，同時觀察是否有任何過敏反應(yīng)的跡象。如果沒有反應(yīng)發(fā)生，輸注可以以 250 mL/小時的全速進行直至完成。如果需要阻止癥狀的進展，該初始劑量可以每小時重復(fù)一次。晚期或重新出現(xiàn)的癥狀可以用額外的 4 瓶劑量治療。蝮蛇種類可影響使用劑量棉口蛇、銅頭蛇以及侏儒響尾蛇咬傷一般僅需小劑量治療。然而，不應(yīng)該根據(jù)蛇的種類決定是否使用抗蛇毒素，而是應(yīng)該由中毒的嚴重程度決定。 兒童，老人以及合并其他疾病的患者（例如，糖尿病，冠心?。?yīng)給予特別關(guān)注，因為他們對毒液更敏感。
銀環(huán)蛇咬傷：懷疑中毒者給予5瓶劑量的馬血清多價抗銀環(huán)蛇抗毒素，如癥狀加劇，再給予10～15瓶劑量。成人和兒童劑量相似。在抗毒素短缺的國家，這個推薦劑量可以下調(diào)。
抗蛇毒治療前預(yù)處理措施：已知對所考慮的特定抗蛇毒血清、馬血清或羊血清過敏的患者，以及有哮喘或多重過敏史的患者，治療前做好預(yù)防過敏的措施。此類患者中，如蟄入毒液危及生命或肢體，可先用H1和H2阻滯劑治療，并在能處理 過敏反應(yīng)的重癥監(jiān)護單位中注射抗毒素。蛇毒抗毒素的早期過敏反應(yīng)已有報道，多因滴速太快引起。此時應(yīng)暫?？股叨舅剌斪?，依情況嚴重性給予腎上腺素，H1和H2阻滯劑，以及補液。此后抗毒素仍可繼續(xù)使用，但應(yīng)給予進一步稀釋抗毒素溶液并減慢滴速。血清病可在治療后7～21天發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、身體不適、蕁麻疹、關(guān)節(jié)痛和淋巴結(jié)腫大。治療為給予H1阻滯劑和遞減口服激素治療。
輔助措施：根據(jù)病史給預(yù)防破傷風（類毒素，或免疫球蛋白）治療。蛇咬傷很少繼發(fā)感染，一般僅在有感染證據(jù)時使用抗生素。 若需要使用，選擇一代頭孢菌素（如口服頭孢氨芐、靜脈注射頭孢唑啉）或廣譜青霉素（口服阿莫西林/克拉維酸、靜脈注射氨芐青霉素/舒巴坦），后續(xù)抗生素選擇應(yīng)依據(jù)傷口細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果決定。
傷口治療與其他刺傷相同：清洗和包扎傷口。咬傷肢體用夾板固定置于功能位并抬高。傷口需每天檢查、清潔，并用消毒紗布覆蓋。水皰、血性皰疹或淺表壞死可在第3~10天分期進行外科清創(chuàng)。無菌漩渦水浴可用于傷口清創(chuàng)和物理治療。一般無需筋膜切開術(shù)（即 隔室綜合征)，但當內(nèi)腔隙壓≥30mmHg超過1小時、壓力在舒張壓小于30mmHg范圍內(nèi)，或血管嚴重受損，并經(jīng)抬高肢體、靜脈注射甘露醇（1～2g/kg）和抗蛇毒素治療無效時可考慮手術(shù)。單純大面積的水腫 不是筋膜切開術(shù)的指征。應(yīng)在咬傷后2日內(nèi)檢查關(guān)節(jié)活動、肌肉張力、感覺和患肢周徑。為避免肌肉萎縮，應(yīng)在固定期間經(jīng)常進行輕微運動，逐漸從被動運動轉(zhuǎn)為主動運動。
當?shù)囟纠碇行幕虻胤絼游飯@是為毒蛇咬傷、包括非本地蛇咬傷提供咨詢的極佳資源。這些機構(gòu)備有經(jīng)蛇咬傷處理培訓的醫(yī)生名單及抗蛇毒素索引。該抗蛇毒素索引是由美國動物園和水生養(yǎng)殖學會及美國毒物控制中心學會定期發(fā)布的。此索引涵蓋了所有本地毒蛇和大多數(shù)外來物種的抗毒血清的位置和裝瓶數(shù)量。
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