杭州網(wǎng)
都市快報(bào)訊 買了網(wǎng)紅百萬醫(yī)療險(xiǎn)，保費(fèi)很低，保額很高，保障很全面，但要擔(dān)心保險(xiǎn)公司隨時(shí)有可能停售，或因?yàn)樽陨斫】禒顩r發(fā)生變化而不能續(xù)保；
投了重大疾病險(xiǎn)，以為可以高枕無憂，結(jié)果到真的生了病，卻被保險(xiǎn)公司告知，只是輕癥，達(dá)不到重疾理賠標(biāo)準(zhǔn)，免不了要費(fèi)一番口舌。
重疾險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)合計(jì)占健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的99.8%，且近年復(fù)合增長率高達(dá)40%。但不少消費(fèi)者經(jīng)常要擔(dān)心上述兩類情況，實(shí)際上也是人身險(xiǎn)消費(fèi)糾紛最常見的原因之一?，F(xiàn)在，監(jiān)管終于要著手解決了。
近日，中國銀保監(jiān)會(huì)和中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)分別發(fā)布《關(guān)于長期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整有關(guān)問題的通知》（下稱《通知》）和《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》（下稱《征求意見稿》），前者明確傳達(dá)了鼓勵(lì)發(fā)展長期醫(yī)療保險(xiǎn)的積極信號，百萬醫(yī)療險(xiǎn)普遍面臨的續(xù)保問題有望解決；后者則擴(kuò)大了重疾險(xiǎn)的病種數(shù)量，并區(qū)分輕度和重度，將擴(kuò)大重疾險(xiǎn)保障范圍，減少理賠糾紛。
值得注意的是，備受爭議的能“因病致富”的甲狀腺癌，并沒有從重疾險(xiǎn)目錄中剔除，不過絕大部分此類疾病今后只能歸為輕癥，理賠要打2折。
百萬醫(yī)療險(xiǎn)有了長期產(chǎn)品準(zhǔn)生證
醫(yī)療險(xiǎn)是老百姓在基本醫(yī)保之外最重要的報(bào)銷手段之一，但絕大部分為一年期產(chǎn)品，不能充分滿足人們的長期健康保障需求。
高級保險(xiǎn)規(guī)劃師、杭州翰喬學(xué)社社長陳蕾說，以這兩年很火的百萬醫(yī)療險(xiǎn)為例，百元保費(fèi)，百萬保額，看上去保障非常全面，吸引了大量消費(fèi)者購買。但這類產(chǎn)品有個(gè)致命的弱點(diǎn)：不保證續(xù)保，消費(fèi)者隨時(shí)可能失去保障。
保險(xiǎn)公司不愿開發(fā)長期醫(yī)療險(xiǎn)，主要原因是長期醫(yī)療險(xiǎn)費(fèi)率不能調(diào)整，而隨著被保險(xiǎn)人年齡增長，出險(xiǎn)概率上升，醫(yī)藥費(fèi)上漲，這些增加的賠付成本只能由保險(xiǎn)公司自己承擔(dān)。
《通知》破除了長期醫(yī)療險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整的制度障礙，允許保險(xiǎn)公司開發(fā)費(fèi)率可調(diào)的長期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，且可以對不同組別的被保險(xiǎn)人確定不同的費(fèi)率調(diào)整幅度，但不得因單個(gè)被保險(xiǎn)人身體狀況的差異實(shí)行差別化費(fèi)率調(diào)整政策。
銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)部門負(fù)責(zé)人解釋，消費(fèi)者在年輕、健康狀況好的時(shí)候購買長期醫(yī)療險(xiǎn)，到年紀(jì)大、健康狀況變差時(shí)，保險(xiǎn)公司不能因健康原因或停售而終止合同，也不能因?yàn)閱蝹€(gè)被保險(xiǎn)人身體狀況的變化實(shí)行差別化費(fèi)率政策（比如增加保費(fèi)）。
并且，在保險(xiǎn)合同期內(nèi)，如果消費(fèi)者覺得費(fèi)率上浮后不劃算，可以主動(dòng)終止合同。
陳蕾說，長期醫(yī)療險(xiǎn)費(fèi)率改革后，醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品將更豐富，消費(fèi)者長期投保也無后顧之憂。
品種選擇上，陳蕾建議，一般來說，大公司的風(fēng)險(xiǎn)控制能力更強(qiáng)，費(fèi)率調(diào)整的概率相對較低，對消費(fèi)者更有利。
此外，由于包括百萬醫(yī)療險(xiǎn)在內(nèi)的報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)不能重復(fù)理賠，陳蕾不建議重復(fù)購買此類產(chǎn)品，另外投保時(shí)要特別關(guān)注等待期、免賠額、保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除以及費(fèi)率調(diào)整等涉及自身權(quán)益的重要事項(xiàng)，并在投保時(shí)如實(shí)告知自身健康狀況。
重疾險(xiǎn)病種數(shù)從25種擴(kuò)大到31種
事關(guān)重疾險(xiǎn)改革的《征求意見稿》，是自2007年以來中保協(xié)首次對重疾險(xiǎn)的疾病定義進(jìn)行修訂?？偟膩砜?，主要有三大變化：
一、首次建立重大疾病分級體系，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。其中輕度疾病俗稱“輕癥”，賠付上限是同類重癥保額的20%。
二、重疾病種數(shù)從25種擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病。新增的3種重度疾病類型包括嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎。
三、擴(kuò)展對重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)4種疾病的保障范圍，完善了嚴(yán)重慢性腎臟病等疾病定義。
江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)股份有限公司私人保險(xiǎn)浙江創(chuàng)始人彭湃表示，《征求意見稿》的保障范圍更全面，比如現(xiàn)行規(guī)范中屬于除外責(zé)任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，納入到新版中的輕度惡性腫瘤，如黑色素細(xì)胞瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚癌、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。
現(xiàn)在有些重疾險(xiǎn)聲稱可以賠付上百種重大疾病，實(shí)際上是將目錄中的重疾進(jìn)行了細(xì)分，比如根據(jù)世界衛(wèi)生組織的最新分類，惡性腫瘤可以分為上千種。
此外，《征求意見稿》根據(jù)國際最新規(guī)范詳細(xì)界定了原位癌；放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術(shù)”，取消原定義規(guī)定的必須“實(shí)施了開胸”這一限定條件，代之以“實(shí)施切開心臟”；對惡性腫瘤分級，引入世界衛(wèi)生組織第三版腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。這些改變，將最大程度地避免可能出現(xiàn)的理賠爭議和理解歧義。
浙江澤大律師事務(wù)所保險(xiǎn)專項(xiàng)律師吳凱霞說，健康險(xiǎn)司法糾紛中，爭議焦點(diǎn)之一是圍繞對相關(guān)疾病定義的理解，包括內(nèi)涵和外延?！墩髑笠庖姼濉诽峁┝烁右?guī)范、統(tǒng)一、可量化的標(biāo)準(zhǔn)。
不過，《征求意見稿》將輕癥的賠付上限規(guī)定為同類重癥的20%，這比現(xiàn)行的賠付比例低得多。目前不少重疾險(xiǎn)約定，輕癥的賠付標(biāo)準(zhǔn)可達(dá)同類重癥的30%-50%。
甲狀腺癌仍然保留
高級保險(xiǎn)規(guī)劃師、杭州翰喬學(xué)社社長陳蕾說，《征求意見稿》最受消費(fèi)者關(guān)注的焦點(diǎn)之一，是甲狀腺癌。此前市場曾普遍認(rèn)為甲狀腺癌將從新版重疾險(xiǎn)目錄中剔除，但《征求意見稿》仍然予以保留，只是將它根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級，并按照輕重程度進(jìn)行分級賠付。
從臨床來看，絕大多數(shù)甲狀腺癌治療簡單，預(yù)后良好，且一般幾萬元就能完成治療，并非典型意義上的重疾。但在日常生活中，特別是東南沿海地區(qū)，甲狀腺癌是最高發(fā)的癌癥類型之一。由于甲狀腺癌患者確診后往往能獲得高額理賠，在業(yè)內(nèi)，甲狀腺癌有“因病致富癌”之稱，保險(xiǎn)公司苦不堪言。消費(fèi)者則明賺實(shí)虧，因?yàn)槌鲭U(xiǎn)后再投保，容易被拒保。
陳蕾解釋，根據(jù)《征求意見稿》的分級，預(yù)計(jì)95%以上的甲狀腺癌將列為輕癥，保額上限只有重癥甲狀腺癌保額的20%。
買新還是買舊？
陳蕾表示，兩項(xiàng)健康險(xiǎn)改革其實(shí)是有關(guān)聯(lián)的，特別是重疾險(xiǎn)新目錄限定輕癥的賠付標(biāo)準(zhǔn)之后，消費(fèi)者單靠重疾險(xiǎn)，可能只夠支付醫(yī)療費(fèi)用，并不足以支持收入損失類，因此必須醫(yī)療險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充。比如侵襲性葡萄胎，舊版重疾險(xiǎn)目錄將其列為重癥，新版改為輕癥，賠付標(biāo)準(zhǔn)大大降低，但這個(gè)病治療費(fèi)用并不低。
她說，很多人不明白重疾險(xiǎn)和百萬醫(yī)療險(xiǎn)的區(qū)別，其實(shí)掌握一個(gè)原則就夠了：重疾險(xiǎn)是補(bǔ)償型，一旦確診，保險(xiǎn)公司按條款約定的金額理賠，比如保額10萬元，就賠10萬元，而不管實(shí)際產(chǎn)生了多少醫(yī)藥費(fèi)；百萬醫(yī)療險(xiǎn)則屬于報(bào)銷型，即在限額內(nèi)報(bào)銷就醫(yī)過程中產(chǎn)生的費(fèi)用，賠付金額是不固定的，比如買了某款百萬醫(yī)療險(xiǎn)，保額600萬元，起付金額1萬元，被保險(xiǎn)人實(shí)際產(chǎn)生了5萬元醫(yī)藥費(fèi)（扣除醫(yī)保之后），那么保險(xiǎn)公司就賠付4萬元，而不是600萬元。
因此，重疾險(xiǎn)和百萬醫(yī)療險(xiǎn)不能相互替代，它們是互補(bǔ)的關(guān)系。
至于新版重疾險(xiǎn)目錄，比較主流的觀點(diǎn)是，保險(xiǎn)公司產(chǎn)品創(chuàng)新將更靈活，保障更全面，預(yù)計(jì)重疾產(chǎn)品將根據(jù)正式版文件進(jìn)行大面積的升級和換代。那么，消費(fèi)者是不是要等采用新版目錄的重疾險(xiǎn)上市再投保呢？
彭湃說，沒有這個(gè)必要，因?yàn)?ldquo;疾病不等人”，早投保才能早獲得保障。此外，根據(jù)去年12月1日頒布實(shí)施的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，消費(fèi)者購買健康險(xiǎn)之后，老的重疾險(xiǎn)也可以按新的條款理賠，以有利于被保險(xiǎn)人為原則。